消化内镜治疗学概论

消化内镜治疗学概论

(2015年9月版)

内镜治疗学

是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。主要研究解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为内科疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。消化内镜治疗学的特点

简便快速高效安全

低耗费低并发症低死亡率内镜下取异物术内镜下切除术内镜下切开术内镜下扩张术内镜下止血术内镜下置管术内镜下硬化术内镜下结扎术内镜下引流术内镜下修补术内镜下放置支架术内镜下造瘘术硬管式内镜

电子内镜

纤维内镜

半可屈式内镜

超声内镜

20世纪内镜技术回顾消化内镜发展的四个时期一、硬式内镜（1805-1932年）早期硬式内镜：

1805年德国Bozzine首先提出内镜的设想

1868年德国Kussmaul在观看吞剑表演的启发下，制成第一台胃镜半可曲式胃镜：

1932年，光学师Wolf和内镜学者Schindler共同研制而成二、纤维内镜（1957-）

1957年美国Hirschowitz制成了第一台纤维内镜消化内镜发展的四个时期三、电子内镜（1983年-）

1983年美国WelohAllyn公司首先开发世界上第一台电子胃镜四、胶囊胃镜（1999年-）

1999年以色列开发出第一台将图像连续发射至体外的医学相机，外形酷似胶囊.中国消化内镜发展史20世纪50年代起，一些大医院开展了硬式内镜的检查20世纪70年代开始引进纤维内镜80年代起发展迅速，电子胃镜、ERCP检查、内镜下的介入治疗基本与国际接轨。90年代内镜检查普及全国基层医院中国消化内镜发展史1984年在上海举行的全国内镜学术会议上，成立全国内镜学组1990年在南京内镜学术会议上正式成立了中华消化内镜学会2000年，我国正式加入亚太地区内镜学会与世界内镜学会中国消化内镜发展史1966年开始研制纤维内镜1973年上海医用光学仪器厂生产了第一台纤维胃镜，实现了纤维内镜的国产化2003年胶囊内镜研制成功.一、食管疾病的内镜治疗食管狭窄的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗食管静脉曲张的内镜治疗食管肿瘤的内镜治疗食管异物的内镜治疗

1、内镜下食管狭窄扩张治疗2、内镜直视下放置食管支架治疗浙一医院消化科内镜下食管狭窄扩张治疗基本原理：通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得到缓解或消失浙一医院消化科

扩张器类型

气囊扩张器TTS气囊TTW气囊内镜外套气囊浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科非气囊扩张器:可塑性塑料扩张器金属橄榄球扩张器硅胶圆锥型扩张探条（如SavaryGiliard扩张器）浙一医院消化科食管扩张术操作过程内镜检查狭窄口内镜直视下放入导引钢丝采用不同扩张器扩张再一次内镜检查浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科适应症食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和癌性食管狭窄等浙一医院消化科并发症及其预防措施狭窄口粘膜出血食管穿孔咽喉部损伤浙一医院消化科1、内镜下食管狭窄扩张治疗2、内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄浙一医院消化科内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄技术原理：利用金属支架自膨胀性能使狭窄部位得到持续性扩张浙一医院消化科国内外常用的放置食管支架

治疗食管狭窄方法X线监视下内镜直视下内镜直视下+X线监视浙一医院消化科

国产Z型带膜食管支架、镍钛记忆合金网状支架，支架内径为1.4-1.8cm，长度为6-16cm。支架选择浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科支架放置操作过程:术前准备同胃镜检查内镜直视下放入导引钢丝，确认通过狭窄部选用Savary扩张，将狭窄部扩张至1.2cm左右胃镜检查狭窄部浙一医院消化科测定狭窄部长度和其上缘至门齿的距离用适当长度和内径的支架胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统根据输送器外鞘上的刻度标记准备定位后，固定把手管，边观察边缓慢后退管鞘，待支架全部释放浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科经内镜检查或调整位置后撤出输送系统，最后内镜再次检查支架位置和开放情况。浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科浙一医院消化科本方法绝大多数患者除扩张后狭窄局部少量渗血和术后轻度胸痛，异物感外，无并发症。浙一医院消化科与文献报道不同的是我们采用全程内镜直视下放置食管支架。比较直观和精确的了解病变部位和病变周围的性质，通过胃镜能够较准确地测量病变的长度和内径。浙一医院消化科有利于正确选择支架的类型和尺寸，直视下送入输送系统、定位、释放支架和调整支架位置较之X线透视下操作更方便、精确，具有直观性，可操作性和安全性等优点；遇到出血、移位、穿孔等局部并发症能及时发现和处理。此外在整个过程中避免了医护人员和病员受到X线照射。浙一医院消化科内镜直视下放置支架的适应症:除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌。凡不能外科手术或不愿手术治疗的各种良、恶性食管狭窄者、食管一支气管瘘等均能施行该术。方法操作简便，病人易耐受，能够显著缓解患者痛苦，提高生存质量，结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命。浙一医院消化科食管狭窄的激光治疗食管狭窄的微波治疗食管狭窄的高频电切治疗浙一医院消化科食管吻合口瘘的内镜治疗:吻合口瘘大多为技术过失所致，也可因严重营养不良造成吻合口愈合不良所致内镜直视下生物粘合剂进行修补内镜下放置带膜金属支架食管狭窄的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗食管静脉曲张的内镜治疗食管肿瘤的内镜治疗食管异物的内镜治疗

反流性食管炎的内镜治疗内镜治疗也因腹腔镜技术的发展重新引起人们的兴趣。许多作者认为对药物治疗无效的GERD病例可以内镜治疗。反流性食道炎的内镜治疗方法手术射频注射EndocinchStrettaEnteryxNDOPlicatorGatekeeper*ESD*PMMA**尚未被FDA批准的产品胃镜下贲门缝合术Endocinch运用特殊器械将胃底近贲门处胃壁局部折叠缝合可明显延长LES长度，从而抵抗反流*T.Martinez-Serna,R.E.Davis,R.Masonetal.,EndoscopicvalvuloplastyforGERD.GastrointestEndosc

52(2000),pp.663–670.方法图解胃镜下胃底全层缝合术“NDOPlicator”stretta射频治疗运用射频在贲门部作点状凝固放电，从而形成疤痕收缩，抵抗反流*FlexibleSoftbougietip(20French)6mmshaft(20French)65cmoperatinglengthBalloon/basket(max3cm)5.5mmNiTielectrodesTemperatureandimpedancemonitoringIrrigationandsuctionW.O.Richards,S.Scholz,L.Khaitanetal.,InitialexperiencewiththeStrettaprocedureforthetreatmentofgastroesophagealrefluxdisease.JLapartoendoscAdvSurgTechA

115(2001),pp.267–273.Stretta温控射频原理Step1.Theminiatureballoonhastinyneedleelectrodesonitssurface.Thedoctoractivatestheelectrodestodeliveracontrolledamountofradiofrequencyenergytospotsaboveandbelowthejunctionofthestomachandesophagus.Step2.

Theradiofrequencyenergycausestinyburnsthathealandformscartissue.Step3.

Thescartissueactuallytightenstheweakvalve.术后及六月情况胃镜下贲门括约肌注射术通过注射特殊液体，使括约肌局部产生硬化收缩，以提高LES压力注射EnteryxEnteryx固化后的形态Enteryx成分及形态Implantablebiopolymer:Ethinyl-Vinyl-Alcohol(BostonScientific)Solutioninorganicliquidcarrier(DMSO)withradiopaquecontrastagent(Tantalum)PrecipitatesintospongymassintissueNon-biodegradableNotantigenicNomigrationthroughvesselsFDAapprovedforGERDonApril2003内镜下Nissen胃底折叠术或Nissen—Rossetti方案已被世界各地证实具有高效、可靠性，是公认的抗反流术的金标准。该治疗方式损伤小，但可招致一些明显的术后并发症如食管周围疝、食管裂孔狭窄，特别是早期和后期的吞咽困难。

射频消融技术

（radiofrequencyablation,RFA)在治疗GERD、

Barrett食管和早期食管癌将日趋成熟．射频消融技术的基本原理(录像)射频消融（RFA）利用电磁波生物物理中的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死,从而达到治疗目的。这项技术在治疗多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病有明显的优势,且其治疗的深度控制在1000μm左右,可避免治疗后狭窄、穿孔的发生。射频消融技术适用范围：主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿瘤、肝癌等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤、肝癌患者。

内镜下射频消融技术适用范围：

GERD、

Barrett食管和早期食管癌以及消化道肿瘤主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿瘤等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤患者。

内镜下射频消融技术治疗Barrett食管(录像)食管狭窄的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗食管静脉曲张的内镜治疗食管肿瘤的内镜治疗食管异物的内镜治疗

内镜下硬化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗内镜下硬化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗内镜下硬化治疗内镜下曲张静脉结扎术（EVL）组织粘胶剂注射治疗3组织粘胶剂注射治疗随机研究发现组织粘胶剂注射联合ES优于单用ES。胃静脉曲张可用组织粘胶剂注射得到有效治疗。食管狭窄的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗食管静脉曲张的内镜治疗食管肿瘤的内镜治疗食管异物的内镜治疗

早期食管肿瘤的内镜治疗晚期食管肿瘤的内镜治疗早期食管肿瘤的内镜治疗全世界癌的死亡人数中，食管仍居高位食管癌占第五位肿瘤登记处统计食管癌五年存活率约低于10%内镜治疗的理论基础：原则依据日本学者对食管癌（1992年版）分类：与肿瘤浸润深度和淋巴结转移的比率有关表面蔓延与形态学：选择适应症仅限于小于2cm的小的病灶。浸润深度，按照内镜检查的表面形态，EUS检查，切除标本经病理组织学证实，肿瘤未超过粘膜层。病变浸润达粘膜下层，不采用内镜治疗。组织学：分化程度高者适于局部治疗；分化差者远端转移机会多，不适于局部治疗。早期癌蔓延范围大者不适宜内镜治疗。溃型（Ⅲ）将不适用内镜治疗；息肉型（I）、平坦型（Ⅱ）及其三个亚型：隆起型（Ⅱa），表面平坦型（Ⅱb）和凹陷型（Ⅱc）最适于内镜治疗。为安全切除凹陷型病变，需损害范围更小，上界定为1cm。内镜下粘膜切除术（EMR）三种方法：EMR采用双管道内镜；EMR采用单管道内镜和一个超大管道。在三种方法中，均需在粘膜下层注射盐水，使病灶隆起有利圈套。日本报道，早期食管癌应用EMR后五年存活率为86%和传统手术83.2%食管狭窄的内镜治疗反流性食管炎的内镜治疗食管静脉曲张的内镜治疗食管肿瘤的内镜治疗食管异物的内镜治疗

二,胃疾病的内镜治疗胃十二指肠溃疡大出血的内镜止血胃十二指肠息肉的摘除早期胃癌的内镜治疗晚期胃癌的内镜治疗内镜下粘膜切除术(ESD)治疗早期胃癌三种方法：ESD采用双管道内镜；ESD采用单管道内镜和一个超大管道。在三种方法中，均需在粘膜下层注射盐水，使病灶隆起有利圈套或直接切除。日本报道，胃癌应用EMR后五年存活率为95%～100%，复发率为3%～7%。晚期食管胃肿瘤的内镜治疗主要方法：放置内支架内镜下激光治疗内镜光动力疗法内镜下经皮胃造瘘（1）放置内支架解除梗阻、保证营养供应。支架、化疗、放疗对进食困难的缓解率分别为81%、63%和50%，能使患者存活时间延长平均14个月。（2）内镜下激光治疗：ND：YAG激光治疗，有报道62例患者经过150次治疗，缓解率达93%，而且并发症低，已成为多种非外科治疗的方法之一。三,胆道疾病的内镜治疗内镜下十二指肠乳头肌切开术，清除胆总管结石的成功率达85%—90%腹腔镜下胆囊切除术，成功率95%以上存在问题如何确定和治疗伴有胆总管结石的胆囊疾病一般认为术前已确诊胆总管结石，在腹腔镜下胆囊切除后内镜下行乳头肌切开术。术中经胆道造影、胆道镜和超声检查证实胆总管结石存在，可鼓励在做腹腔镜胆囊切除术的同时治疗胆总管结石（一步法）。欧洲内镜外科（EAES）协会多中心试验对212例患者连续行内镜下乳头肌切开术和腹腔镜下胆囊切除术与一步法腹腔镜下同时治疗胆囊和胆囊结石的病例进行比较，结果表明两组成功率和并发症发生率相同。然而，在该领域内尚未建立标准方法。内镜下逆行胰胆管造影术与内镜下乳头肌切开术（ERCP/ES）或腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）都不可能作为治疗所有CBDS患者的“金标准”。ERCP/ES使用广泛安全有效有可能避免因腹腔镜技术失败而行剖腹术清除胆总管结石成功率高优点不足之处并发症严重，可能性虽小Oddi括约肌受损可能造成长期的后遗症ERCP/ES是一种有效、并发症少的成熟技术，而LCBDE是一种发展中的技术，其手术技巧或指征尚未高度标准化。内镜下胆总管残留结石的取出胆道镜下取石气囊导管扩张取石内镜下十二指肠乳头切开取石（EST）外伤性胆总管狭窄的内镜治疗气囊导管扩张治疗放置胆道支架四,急腹症的内镜诊疗急诊腹腔镜诊断性腹腔镜在急诊中也非常重要。多种急诊病例需要腹腔镜检查，右下腹疼痛、急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔或憩室穿孔、肠梗阻、腹腔内出血和肠系膜缺血。腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复快于开腹手术内镜手术能顺利治疗十二指肠球部溃疡穿孔，因为穿孔常发生在前壁。而胃溃疡穿孔则较难。由于胃壁较硬，且要取活检，胃后壁穿孔应开腹修补。腹腔镜下迷走神经后干支切断和前浆膜肌切开术，或迷走神经后干支和高选择性迷走神经前支切断术。憩室穿孔的少量腹膜污染可通过修补术和引流术治疗。肠系膜缺血容易被识别，也可以留置管道监测系统12～24小时。五,胰腺疾病的内镜治疗胆源性胰腺炎的内镜治疗胰腺囊肿的内镜治疗六,内镜下胃肠造瘘术内镜下经皮结肠造瘘内镜下经皮胃造瘘消化内镜诊疗技术发展趋势操作更规范诊断更准确内镜治疗更普及舒适更安全荧光内镜红外线内镜窄波内镜细胞内镜

电子内镜

纤维内镜

胶囊内镜

超声内镜

21世纪内镜技术内镜种类食管镜胃镜十二指肠镜腹腔镜胆道镜小肠镜结肠镜双气囊套管式小肠镜超声内镜放大内镜变焦内镜色素内镜胶囊内镜内镜设备发展特点：

镜体向长、细、软方面发展 设备 机械灵活性和精密度的提高 图像的高清晰度发展 内镜的辅助设备的日新月异一、操作更规范内镜清洗消毒更规范各种消化内镜诊治指南的出台消化内镜清洗消毒要求更高1979年:英国消化病学会最先颁布《内镜消毒规范》1988：ASGE、SGNA、BSG提出《内镜消毒规范》1994：美国FDA制定内镜消毒规范1997：我国消化内镜学会制定《消化内镜的消毒试行方案》2003：美国11个专业委员会制定《消化内镜的消毒指南》2004：中国卫生部制定《内镜清洗消毒技术操作规范(2004版)》2007年：美国SGNA学会最新颁布修订《内镜消毒规范》2009年:中国卫生部新的规范又在重新修订起草。。。。国际上三种内镜洗消标准

最佳消毒标准（全自动洗消）----发达国家

常规消毒标准（水槽人工洗消）----中国等国家

最低消毒标准(水桶法人工洗消）-----非洲

摘自2006年3月世界胃肠病组织和世界消化内镜组织联合制定的《内镜消毒国际规范》

SGNA软镜洗消的感控标准

（2007版）

人员要求教育与培训质量控制内镜检查间设计要求内镜洗消间设计要求高水平消毒剂外溅的应对措施内镜附件的消毒灭菌

内镜洗消具体步骤床边处理手工测漏手工预清洗清洁剂清洗高水平消毒干燥储存全自动洗消机设计要求内镜清洗消毒规范化流程储存酒精干燥清水漂洗高水平消毒

清水漂洗洗涤剂浸泡测漏手工预清洗洗消前床侧预处理严格、充分的前清洗是保证内镜消毒成功的关键！！内镜洗消比较手动洗消洗消成本低工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中消毒不充分不能进行过滤除菌消毒后的冲洗可能不充分不能全程测漏不能自动记录运行参数，难以质量控制消毒时间短不受水压影响受人为因素影响较多自动洗消消毒成本高工作人员不会暴露在有害的清洗、消毒剂中消毒完全能直接进行过滤除菌消毒后的冲洗充分完善的洗消机能全程测漏能自动记录运行参数，便于质量控制消毒时间长受水压影响不受人为因素影响三桶法

四槽法胃镜洗消室肠镜洗消室通常内視鏡検査室６部屋超音波内視鏡１部屋内視鏡処置１部屋通常内視鏡検査室洗浄・消毒室欧美国家内镜洗消现状

全自动洗消是未来发展趋势国家全自动洗消%手工洗消%英国1000荷兰1000美国8515加拿大澳大利亚85851515德国7030法国意大利66503450

消化内镜诊治相关指南中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范中国早期大肠癌内镜诊治共识意见双气囊小肠镜诊治规范老年患者消化内镜操作指南二、微小病变的识别与诊断技术快速发展※窄波内镜(NBI:NarrowBandImaging)

※

红外线内镜(IRI:InfraredImaging)※

自身荧光内镜(Auto-FluorescneceImaging)※放大内镜技术

※活体显微内镜技术

※共焦显微内镜(endomicroscopy)窄波内镜IndigoCarmineNBIWhiteLightImageImagecourtesyofDr.Sano(NationalCancerCenterHospitalEast)FindFlatLesionNBIWhiteLightImageNBIIndigoCarmineImagecourtesyofDr.Sano(NationalCancerCenterHospitalEast)バレット食道ピットパターン大腸ポリープピットパターン下咽頭早期癌症例画像（上段：通常観察画像、下段：NBI）DatacourtesyofDr.Endo,SapporoMedicalUniversity,Dr.Sano,NationalCancerCenterandDr.Muto,NationalCancerCenter红外线内镜ConventionalIRIImagecourtesyofDr.Tatsuta(OsakaMedicalCenter)OnesliceofporkNormalobservationtionInfraredlightTwoslicesofporkIRIGastriccancerT1(SM)IRI

ProvidedbyOsakaMedicalCenterConventionalGastriccancerT1(M)IRI

ConventionalProvidedbyOsakaMedicalCenterIodinedyeingEarlyCarcinomaofEsophagusIRI

ConventionalProvidedbyOsakaMedicalCenterAFI:Auto-FluorescneceImagingWhiteLightImageAFIImagecourtesyofDr.Tatsuta(OsakaMedicalCenter)AFIClinicalApplicationsEsophagealCancerImagecourtesyofDr.Uedo(OsakaMedicalCenter)WhiteLightImageAFILugolAFIClinicalApplicationsColonPolypsWhiteLightImageAFIImagecourtesyofDr.Uedo(OsakaMedicalCenter)

放大内镜技术

用于观察发生于胃肠道黏膜的陷窝（腺体开口）及绒毛的各种改变。放大内镜结合色素染色在内镜诊断中的应用逐渐增多，可以看到以前从未观察到的微小结构，对病变判断的准确率得以提高。活体显微内镜技术

细胞学内镜(endocytoscopy）可将被观察的表面黏膜细胞放大1125倍.经亚甲蓝染色后提高其分辨率,使细胞核结构清晰显示。

ECSistheSuper-High-Magnificationvideoendoscope-Magnification:450x&1100xon14inchmonitor-Probetype&IntegratedScopetypeDyesprayingandcontactwithmucosaCapableofprovidingcellularimagingHighqualityimage&real‐timedisplayECS(Endo-CytoscopySystem)ProbetypeEndo-CytoscopySystemIntegratedScopetypeXEC-120XEC-300-2Magnification1100x450xFieldofview120x120μm300x300μmHorizontalresolution1.7μm4.2μmDepthoffield0‐5μm0‐30μmDistalendouterdiameterφ3.2mm←Insertiontubeouterdiameterφ3.4mm←Workinglength2400mm←Totallength3800mm←CompatibleCHdiameter≧φ3.7mm←SpecificationsofProbetypeXGIF‐Q260EC1XCF‐Q260EC1NormalImageQ-Image←MagnificationMax80xMax100xCellularMagnification450x←ImagingFieldofview400x400μm←Horizontalres.4.0μm←Depthoffield0‐50μm←Distalendouterdiameterφ11.6mmφ13.6mmInsertiontubeouterdiameterφ11.3mmφ12.9mmChannelinnerdiameterφ2.8mmφ3.2mmSpecificationsofIntegratedScopetype食管黏膜ECS图像正常细胞癌细胞DatacourtesyofDr.Inoue,ShowaUniversityNorthernYokohamaHospital

食管黏膜ECS图像正常细胞癌细胞DatacourtesyofDr.Inoue,ShowaUniversityNorthernYokohamaHospital

微型共聚焦显微镜和标准电子内镜组合形成的,使内镜放大倍数超过1000倍,能在活体中对细胞和亚细胞结构进行观察,还能对表层黏膜细胞250μm深度的固有层进行观察,对影像的后处理还能将断面影像进行重建而显示其三维结构。

共焦显微内镜(endomicroscopy)共焦显微内镜

降结肠：共焦显微内镜（左）和相应的组织学（右）管状腺瘤低级别上皮内瘤变：（A）普通内镜；（B）色素内镜；（C,D）共焦显微内镜显示管状细胞特征和组织结构；（E）病理组织学三、微创技术日趋完善NOTES技术ESD技术射频消融技术NOTES技术

NOTES是NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery的简称，中文译为“经自然管壁的内镜手术”。NOTES又称“无疤痕手术”和“阿努比斯手术”，通过内镜，经口、阴道、尿道、肛门等自然腔道进入体内，穿过胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等管壁进入体腔进行手术，手术后患者体表无刀口和疤痕，实现“无疤痕”。由于它的神奇，也被用古埃及神灵阿努比斯(Anubis)的名字来命名（1）经口装置（2）穿壁进入腹腔McGeeMF,etal.SurgInnovation2006;13:86-93.

经阴道经胃壁NOTES概念

经自然孔道如胃、结肠等进行检查和操作的软式内镜经管壁切口进入腹腔或腹膜后,原本被认为是内镜的重大并发症,然而随着内镜技术和器械的发展,内镜下新的缝合设备、止血器械和闭合器的出现,使得软式内镜通过自然管壁的内镜手术成为可能。NOTES符合了患者的需求

快速的术后恢复较少的手术不适感无疤痕的手术1867年，开腹手术诞生。但留下给患者较长的疤痕。1987年，腹腔镜手术诞生。腹腔镜手术留给患者较小的疤痕。2007年，首例经阴道内镜胆囊切除术成功NOTES技术使得小的疤痕也消失了。以胆囊切除术为例消化道手术的发展

NOTES的历史发展1976年已有结肠镜下阑尾切除术的报告。1980年报告了经皮胃镜下胃造瘘术。1991年Swain等在动物实验中首次利用腹腔镜穿透胃壁进入空肠,进行胃空肠吻合术,此后又成功进行胃胆囊吻合术。NOTES的历史

1998年，美国5所大学专家组成一个名为“Apollo小组”进行NOTES联合研究。1999年，该小组在约翰霍普金斯大学开展了活体动物实验。该项技术在2000年DDW上报道并于2004年全文报道。NOTES的历史

2005年4月，美国胃肠内镜外科学会(SAGES)和ASGE的内镜专家和外科医师组成了经自然管壁内镜外科评估与研究协会(NOSCAR),发表了NOTES白皮书,正式提出了经自然管壁的内镜外科(NOTES)的新概念。NOTES的历史

2007年4月法国特拉丝堡大学医院Marescaux小组完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术,这是NOTES从实验阶段走向临床应用里程碑式的创举。国外NOTES的研究进展

NOTES技术NOTES报道胃-空肠吻合术2002年DDW上报道经胃途径胃-空肠吻合术（2005年发表论文）经自然管壁的胆囊手术2003年DDW上报道了在实验鸡上开展经胃胆囊切除术实验2004DDW上开展猪胆囊切除和胆囊胃吻合术（2005年发表论文）2007年美国成功开展首例人体腹腔镜联合经阴道内镜胆囊切除术经自然管壁的盆腔手术2004年DDW上报道经自然管壁内镜盆腔手术（2005年发表论文）经胃途径脾切除术2005年SAGES年会上报道经胃脾切除术的实验（2006年发表论文）经胃途径淋巴结切除术2006年FritscherRavens等报道了经胃淋巴结切除术的实验经胃途径阑尾切除术2006年Gostout制作猪阑尾模型，成功完成经胃阑尾切除术的实验膈肌起搏电极植入术2006年SAGES上报道经自然管壁膈肌电极植入术（2007年发表）腹壁疝修补术2007年DDW上报道了经自然管壁腹壁疝修补术NOTES：胃壁切口暴露穿壁中看到的小肠肝活检NOTES：实验猪S.Perretta,etal.SurgEndosc2008;221126-30.内镜下观察到的胆囊内镜下观察到的胆囊蒂上的钛夹NOTES:经胃猪胆囊切除术胃壁上的闭合器术后12天，腹腔镜下的胆囊窝NOTES:经胃猪胆囊切除术S.Perretta,etal.SurgEndosc2008;221126-30.NOTES结合微小腹腔镜:经阴道肝脏切除术NogueraJF,etal.RevEspEnfermDig2008;411-5.NOTES：不同穿壁技术的比较研究A：针刀线性切口B：针刀切开后气囊扩张C：通过较薄粘膜下层穿壁D：通过较厚粘膜下层穿壁VonDelius,etal.GastrointestEndosc2008;68:940-7.VonDelius,etal.GastrointestEndosc2008;68:940-7.通过较厚粘膜下层穿壁是防止渗漏的较好方法。NOTES技术带动了器械的研发

NOTES微小机器人装置NOTES机器人运动学模型NOTES机器人操作演示Multibending治疗内镜的研发报道及应用Sumiyama,etal.GastrointestEndosc2007;65:1028-34.Sumiyama,etal.GastrointestEndosc2007;65:1028-34.应用Multibending治疗内镜的胆囊切除术NOTES更多附件的研发

LeeLSwanstrom,etal.ThePermanetejournal2008;12:42-7.LeeLSwanstrom,etal.ThePermanetejournal2008;12:42-7.NOTES附件的研发

国内NOTES的研究现状

2007年，北京消化内镜节上美国Kantsevoy、印度Reddy医生等在国内进行了首次NOTES技术实验操作大会演示。目前已在多家医院悄悄地开展该项技术。国内NOTES的研究现状

2008年9月26日，山东大学齐鲁医院普外科内镜诊疗技术培训基地动物实验手术室，NOTES动物试验获得成功。经胃胆囊和阑尾切除、经阴道胆囊和阑尾切除共四种手术，均获成功.2010年浙江省宁波市悄悄地开展经阴道胆囊切除术.经胃胆囊切除术胆囊从口中取出山东大学齐鲁医院经阴道胆囊切除术山东大学齐鲁医院经阴道胆囊切除术经阴道胆囊切除术NOTES

的挑战尽管NOTES积累了很多实验经验，但进入临床前仍有许多问题待解决。进入腹腔最好和最安全途径是什么？如何防止术中感染？如何对利用软式内镜提高腹腔脏器立体定位？如何避免手术相关并发症？关闭造瘘口最佳方法？如何从腹腔移除切除的脏器？NOTES技术：经胃阑尾切除术(录像)

三、微创技术日趋完善NOTES技术ESD技术射频消融技术ESD基本操作流程

病变周围的标记（针状刀）（2）局部注射（注射针）预切开（针状刀）（3）全周切开（ESD附件）（4）切除（圈套器）（5）或剥离（ESD附件）ESD的适应症和并发症适应症ESD适合于EMR不能整片切除的超过2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期胃癌。ESD对病变的完整切除率取决于病变的范围、位置及术者的经验，切除范围应完整包括病变部及其周边0.5厘米以上的正常黏膜。并发症主要并发症是出血和穿孔。ESD与EMR比较的优势及注意事项优势可能对较大病变实行一次性切除为实行正确的病理判断提供条件病变残留、局部复发率相对较低注意事项有数百次治疗操作经验事先接受过ESD培训具备实施ESD的环境（早期癌发现）三、微创技术日趋完善NOTES技术ESD技术射频消融技术四、内镜操作过程更舒适安全胶囊内镜技术超细内镜技术无痛内镜技术胶囊内镜的发展史

1999年1月，以色列Given影像公司研制出世界上第一个可吞咽胶囊内镜,正式名称是M2A胶囊内镜(Capsuleendoscopy),也称无线胶囊内镜(WirelessCapsuleendoscopy).

2001年8月获得美国食品与药物管理局（FDA）认证应用于临床.2002年底开始引进我国2004年国产胶囊内镜OMOM研制成功.

我院胶囊内镜开展情况我院自2003年6月起引进以色列GIVEN公司M2A胶囊内镜.

2006年9月采用金山公司OMOM胶囊内镜.

胶囊内镜的主要品牌

奥林巴斯胶囊内镜EndoCapsule韩国IntroMedic公司生产的MIR0CE

以色列Given影像公司的PillCamSB中国重庆金山科技集团的OMOMCE

胶囊结构1.光学透明顶盖2.镜头架3.镜头4.照明用发光二极管(LED)5.互补金属氧化物半导体(CMOS)影象仪6.电池7.特定用途集成电路(ASIC)发送装置8.天线食管胶囊内镜小肠胶囊内镜ワークステーションビュアー（リアルタイムモニター）受信機アンテナ充電器カプセル本体

胶囊内镜检查主要适应症:(1)不明原因消化道出血(OGIB)；(2)疑似克罗恩病(CD)；(3)疑似小肠肿瘤;(4)监控小肠息肉病综合征的发展；(5)疑似或难以控制的吸收不良综合征(如乳糜泻等)；(6)检测非甾体类抗炎药(NSAIDs)相关性小肠黏膜损害。胶囊内镜对小肠出血的诊断价值胶囊内镜诊断OGIB病因的敏感性为95％，特异性为75％，阳性预测值是95％，阴性预测值是86％。大量出血可能掩盖病灶，而出血停止则可能不能发现病灶，检查时机的选择值得进一步研究.

胶囊内镜对小肠出血的诊断价值急性出血组病变检出率80.95%，假阴性率23.81%；慢性显性出血组病变检出率86.36%，假阴性率15.15%。PennazioM等报道在活动性显性和隐性出血时的检出率分别为92％和44％，血管发育不良胶囊内镜发现的