原发性肝癌病人的护理

第二十一章原发性肝癌病人的护理概念：指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。学习目标

1.掌握原发性肝癌病人的护理措施。2.熟悉原发性肝癌的症状、体征、辅助检查和治疗原则。3.了解原发性肝癌的病因和病理生理。4.熟练掌握原发性肝癌病人的护理评估方法，能对原发性肝癌病人实施整体护理。流行病学死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，高发于东南沿海地区。男女之比为2～5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以40～50岁为最多。病因及发病机制原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种因素的综合作用有关。1.病毒性肝炎在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促癌因素。病因及发病机制

2.肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多数为乙型或丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。3.黄曲霉毒素：被黄曲霉菌（黄曲霉素B1（AFB1）污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。4.其他因素：饮用水污染、遗传、酒精中毒、寄生虫等。病理生理（一）大体病理类型（1）结节型：多见，多伴有肝硬化，恶性程度高，预后较差。（2）巨块型：常为单发，直径较大常有假被膜，易出血、坏死；肝硬化程度较轻，手术切除率高，预后较好。（3）弥漫型：少见，常伴有肝硬化，病情发展迅速，预后极差。

病理生理

（二）肿瘤直径大小（1）微小肝癌（≤2cm）（2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm）

（4）巨大肝癌（>10cm）（三）组织学类型（1）肝细胞癌（占91.%）（2）肝内胆管细胞癌（3）混合型肝癌病理生理

（四）转移途径1.直接蔓延：2.血行转移：门静脉系统内血行转移是最常见的途径，多为肝内转移；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。3.淋巴转移4.种植转移

护理评估【护理评估】

健康史一般资料：饮食和生活习惯，有无进食被黄曲霉素污染的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史。家族史：有无肝癌或其他肿瘤病人。既往史：有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史输血史【护理评估】

2.身体状况（1）症状肝区疼痛：最主要，半数病人首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌结节破裂时，引起大出血，表现为突发性右上腹剧痛，腹膜刺激征等，如出血量大，则引起昏厥和休克。②消化道症状：食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。【护理评估】③全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，晚期病人呈恶病质等。④伴癌综合征：自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等【护理评估】

⑤转移灶症状：转移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状【护理评估】

（2）体征①肝大与肿块：中、晚期常见体征，肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，有压痛。②黄疸与腹水：晚期出现，胆道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能减退的表现。门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液【护理评估】（3）并发症：肝性脑病：是肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死亡。上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌病人因癌结节破裂致死。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等【护理评估】3.辅助检查：（1）实验室检查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清标志物，是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一可用于普查；AFP持续阳性或定量≥400ug／L，排除妊娠、活动性肝病等，应高度怀疑肝细胞肝癌。②血清酶测定：辅助指标。【护理评估】（2）影像学检查：①B超检查：诊断肝癌的首选检查方法，适用于普查可显示直径为1-3cm左右的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查【护理评估】②CT和MRI检查：可显示直径为1cm左右的肿瘤，阳性率在90%以上。结合肝动脉造影对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。③X线检查：一般不作为肝癌的诊断依据。④放射性核素肝扫描⑤选择性腹腔动脉或肝动脉造影【护理评估】（3）介入治疗1.肝穿刺活检：有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性。2.腹腔镜探查【护理评估】4.心理-社会状况：焦虑、恐惧、抑郁晚期悲观、绝望自杀倾向【处理原则】治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。1.手术治疗：目前根治原发性肝癌的最好方法。肝切除术肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻等肝移植2.

非手术治疗肝动脉化疗栓塞治疗首选。放射治疗、化疗、中医中药、生物治疗、基因治疗常见护理诊断常见护理诊断1.恐惧：与担忧疾病预后和生存期有关。2.疼痛：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加，或化疗、放疗后不适，手术有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。4.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等。护理措施护理措施（一）术前护理：1.改善营养状况：鼓励病人进食，增加病人食欲；高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食；恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次；有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入；晚期病人，遵医嘱静脉补充营养。护理措施2.疼痛的护理：遵医嘱予以止痛剂或采用镇痛治疗。3.预防肿瘤破裂出血：避免诱因：剧烈咳嗽、用力排便等改善凝血功能：术前3天补充维生素K密切观察腹部情况：突发腹痛加重，伴有腹膜刺激征积极做好术前准备晚期采用补液、输血、应用止血剂护理措施4.心理