医院评审创优课

医院评审与优质医院创建

工作介绍2012年8月摘要一、优质医院的背景、重点内容与定位二、《卫生部医院的评审标准（2011版）》解读三、现代质量管理的常用方法---PDCA与RCA四、评审方法介绍五、医院评审准备工作一、优质医院背景设置：在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”工作依据1.卫生部发布的《医院的评审标准（2011版）》2.省级以上卫生行政部门确定的相关评价指标。工作原则1.创建工作要与“创先争优”活动相融合。2.创建工作要紧密围绕公立医院改革中心工作。3.创建工作要与医院评审评价工作相衔接。优质医院重点内容1、医院评价标准和医疗核心制度落实情况；2、公立医院相关改革任务完成情况；3、“三好一满意”和优质护理服务示范工程开展情况4、临床路径管理和单病种费用控制；5、住院医师规范化培训；6、对口支援；7、医院信息化建设；8、抗菌药物临床合理应用情况；9、医院成本核算；10、医疗费用和药占比控制情况。5优质医院一、疑难重症医疗服务二、带动区域内医疗水平医疗资源利用效率提升六、国际交流与合作五、落实执行医疗卫生政策三、医学教育质医院四、医学研究，带动医疗科技发展卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知

各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。地方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审。三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。二○一二年六月二十五日二、三级医院标准条款

章节条款第一章坚持医院公益性63133第二章医院服务83338第三章患者安全102526第四章医疗质量安全管理与持续改进27163379第五章护理管理与质量持续改进53053第六章医院管理1160107

合计67342636第七章日常统计学评价六部分共28页的120多个条目核心条款（★）

章核心条款★第一章坚持医院公益性4第二章医院服务5第三章患者安全4第四章医疗质量安全管理与持续改进27

第五章护理管理与质量持续改进2第六章医院管理6合计483.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。

2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。94.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。102.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。11三、现代质量管理常用的方法

1、PDCA循环2、RCA分析法根据流程分析（RCA）法又称根本原因分析法。对于有质量隐患可能的事件，做回溯性分析，找到高风险事件的问题根源，理清事件的本质，为何会发生，并找到预防事件再度发生的方案。分析的目的是持续改进，不进行过错追究，还原事件的真实过程，找出可能存在的薄弱点，加以改进。

四、评审方法介绍

（一）、四维度评价（二）、现场评审方式（三）、评审表述方式（四）、评审结果1.用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。2.通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。3.评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。4.评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。医院社会评价自我评价现场评价统计评价16（一）四维度评价现场评价

现场评价分组每组5—6名专家，共26名专家。综合管理组医疗组护理组信息组追踪方法学组时间：约1.5天评价形式：

材料审阅、实地临床追踪，访谈等三种检查方法相结合传统检查法追踪检查法现场访谈法访谈至少院领导2人以上、职能科室6人以上、科主任、护士长6人以上；至少访谈20名以上员工，了解对相关制度、预案的知晓情况；至少访谈10名以上患者和家属，了解医患沟通、知情同意、医院服务、诊疗质量等情况；至少随机抽取检查评审前12个月的病历20份，其中出院病历10份、死亡病历5份、运行病历5份，住院时间应1周以上，应包括临床路径、单病种质量管理相关病种，并根据病历质量、单病种质量评价表进行评价、记录，对病案中诊疗方案、尤其是从规范管理方面对诊疗指征、抗菌药物使用、免疫辅助用药、肿瘤化疗方案的使用等情况进行统计评价；至少抽取评审前12个月的200张处方，其中急诊处方至少50张以上，评价处方质量、抗菌药物使用情况进行统计评价。患者满意度调查——统一问卷内容——统一调查方法：抽样、发放、回收——独立第三方20社会评价统计评价

包涵6节27页的120多个条目，与以前不同的有一、住院患者

（一）住院重点疾病（18种）总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数（二）住院重点手术（32种）总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数（三）麻醉指标（四）手术后并发症与患者安全指标二、单病种（第