下消化道出血伴失血性休克护理查房

下消化道出血

伴失血性休克护理教学查房ICU李小园主要内容

一、疾病相关知识二、病史介绍及病史演变三、辅助检查四、护理体检五、护理诊断及措施六、小结一、疾病相关知识消化道一、疾病相关知识定义：下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。分类：急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。一、疾病相关知识下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等结肠段的肿块有溃疡一、疾病相关知识小肠血管畸形出血？小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗。一、疾病相关知识临床表现：血便根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。慢性出血，出血量<400ml则全身症状不明显，如短期内出血量多（>1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。一、疾病相关知识伴随症状：①里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。②发热传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。③皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。④

腹部肿块小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等一、疾病相关知识辅助检查：1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。一、疾病相关知识治疗1、病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2、维持有效循环血容量：急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/l，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。3、止血治疗：

血酶或云南白药保留灌肠、血管活性药物、急症手术二、病史介绍及病史演变患者史丹，女，21岁。患者因“便血10余天，加重一天”入院。患者系10天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无明显好转，渐进加重，便血增多，8次/天，量多，于2015-9-13来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,多巴胺维持血压70/50mmHg，于2015-9-14在全麻下急行“剖腹探查术+部分小肠切除术+端侧吻合术”，术后转入ICU。二、病史介绍及病史演变入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSV，FiO250%，VT480ml，R15次/分,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152次/分，BP75/40mmHg，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。二、病史介绍及病史演变9月14日：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,乳酸6.8mmol/l,血红蛋白37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。9月15日：患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。9月16日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查三、辅助检查四、护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO291%，自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸肺部听诊:双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道滑脱危险因素评估16分

五、护理诊断及措施首优问题体液不足低效性呼吸形态清理呼吸道无效组织灌注改变酸碱失衡及电解质紊乱

五、护理诊断及措施中优问题疼痛排便异常营养失调低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：DIC潜在并发症:感染次优问题

焦虑知识缺乏

五、护理诊断及措施P1体液不足—与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不足有关预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液2、观察和记录出入量（出入量，血便量）3、密切观察生命体征变化及神志变化。4、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（75~131/40~94mmHg）5、患者入室时心率快(152次/分），血压偏低（75/40mmHg)，升压药的使用(5%GS50ml+去甲肾6mg以8ml/h泵入9.15停用去甲肾）评价：9.16患者体液得到补充，血压（120/80mmHg左右)及心率(100次/分左右）基本恢复至正常水平

五、护理诊断及措施P2低效性呼吸型态—与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀,动脉血气分析值正常1、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸

2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机）4、密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等评价：9.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。

五、护理诊断及措施P3清理呼吸道无效—与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状2、加强口腔护理，预防感染3、Q2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰4、化痰药物及雾化的应用：9.15予以氨溴索45mg/次静脉推注（全天共给予三次,共135mg）11:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力评价：9.16患者能自行咳出少许痰液

五、护理诊断及措施P4组织灌注改变——与有效循环血量减少有关预期目标：及时纠正血容量的不足，保持患者循环稳定状态1.患者入科期间输入数个单位红细胞，血浆、白蛋白用以补充血容量（红细胞6U,血浆950ml,白蛋白20g）2.密切观察神志，面色，生命体征，末梢循环及尿量的变化3.合理补液4.取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担，但该病人多以半卧位为主5、运用血管活性药物（5%GS50ml+去甲肾6mg根据血压调整泵入），密切监测血压状况，防止药液外渗评价：9.16循环稳定，生命体征平稳

五、护理诊断及措施P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）—与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PH值7.245~7.581，HCO3-18.5~27.6mmol/L,PaCO241.7~31.5mmHg）及电解质变化(钾2.9~3.91mmol/L）3、密切监测准确记录24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（9.15解鲜血性便一次50ml，9.16上午解暗血性便两次量约100ml）立即告知医师，未给予特殊处理

五、护理诊断及措施P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）