危重新生儿的护理与管理

危重新生儿的护理与管理田青NICU的发展概况原始期→雏形期40年代以前————————40—50年代欧美国家已有新生儿治疗服务无特殊组织或机构欧美国家开始建立早产儿中心NICU有了基本雏形NICU的发展概况→意识增强期→转变期60年代———70年代逐渐认识到医疗单位对提高早产儿存活率的重要性建立床位，少量的医护人员美国妇产科学会发表《争取改善妊娠预后》NICU开始壮大，开始成立三级医疗机构NICU的发展概况美国NICU平均床位可达20—30张，是个巨大的开放空间，内部明亮嘈杂，开始限制外人进出发展期80年代90年代至今NICU环境设计向能够促进早产儿康复和发育方向发展，NICU将成为早产儿的发育理想地NICU的基本组建NICU病房与床单元的设置

室温24~26℃，湿度55％~65%，分三个等级护理区加强护理区

6~12张床为宜，主张集中式安排。另设1~2间隔离病区供特殊使用。抢救床位应具备的基本设施：暖箱或辐射台、监护仪、呼吸机、负压吸引器、测氧仪、输液泵、复苏用具等。每抢救单位占地面积10~12m²

中间护理区

又称恢复区，当危重新生儿经抢救好转后转入本室继续治疗床间距60~90cm辅助房间包括医、护办公室、治疗室、仪器室、家属接待室等NICU区域配置★早产儿抢救室★护士站★早产儿恢复室★医生办公室★足月儿抢救室★配奶间★足月儿恢复室★洗澡间★温馨病房★治疗室NICU护理人力管理NICU护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1NICU80%护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训经历护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求NICU护理人力管理NICU护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC维护技术等专科护理技术、NICU收治对象各种原因引起的急性呼吸功能不全而需呼吸支持的新生儿感染性、低血容量性或心源性休克中枢神经系统疾病：惊厥、颅内出血、HIE极低出生体重儿，IUGR严重感染：败血症、肺炎等外科手术前后：先天性心脏病、脑积水、先天性膈疝、先天性食道闭锁其他危重儿：NEC、重度硬肿、严重贫血、重度水电解质及酸碱平衡失调危重新生儿的护理与管理NICU日常护理NICU抢救的准备危重新生儿监护项目及处理针对影响NICU死亡率的因素的护理对策人性化的护理管理NICU的日常护理维持正常体温——保暖为重点病室应阳光充足，空气新鲜，定时通风，备有空调和空气净化设备，室温应保持在24~26℃，相对湿度55%-65%根据体重调节暖箱温湿度，硬肿患儿可涂维生素E油出生体重（KG）暖箱温度（℃）353433321.0出生10天内

10天后

3周以后5周以后1.5————出生10天内10天以后4周以后2.0————出生2天2天以后3周以后2.5——————出生两天2天以后NICU的日常护理做好喂养工作：选择适当喂养方式经口喂养：妊娠周数达34周、体重达1500g以上、且有协调的吸允反射的早产儿、胃管喂养：适用于无法吸允及吞咽、妊娠周数小于32周或用奶嘴喂食易疲劳的早产儿。每次鼻饲前还应检查胃内的残乳量：体重＜1200g者为1-2ml，体重在1200-1500g者为2-3ml，体重在1500-2000g者为3-4ml经幽门喂养：适用于严重的胃食道反流/吸入；胃动力差伴有大量胃内残留者、容易有肠穿孔、肠狭窄、腹胀、腹膜炎和营养素吸收障碍。目前已不推荐常规使用

间断喂养优点：操作简便，能诱发胃肠激素的周期性释放，较快的促进肠道成熟；缺点：注入奶液时可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症持续喂养采取微量泵通过鼻饲管持续均匀泵入奶液，提高喂奶量，减少吐奶，每4小时更换奶液和所用的耗材，管路必须要有明显的标识缺点：喂养不耐受、胃潴留的发生率高、达到完全经口喂养的时间较长和生长速率较慢早产儿喂养不耐受的判断标准①呕吐、腹胀；②胃残余被胆汁污染；③胃残余量超过上次喂养量的；④大便潜血阳性；⑤大便稀薄；⑥呼吸暂停或心跳过缓的发生明显增加；⑦奶量不增或减少，体重不增。以上都是早产儿喂养不耐受的症状。早产儿喂养不耐受的原因

1.胃肠道动力不成熟：①胃肠蠕动弱，早产儿胃肠动力不成熟，胃肠蠕动往往很弱。②胎龄小于31周的早产儿，小肠蠕动幅度低，收缩无规律，几乎没有推进性活动，只有随着胎龄的增加、胃肠功能的成熟，蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，才能将食物向下推动。

2.早产儿消化酶类分泌少，且活性低，对于营养素蛋白、脂肪、糖的吸收和消化有一定影响。

3.胃容量很小及胃食管返流：早产儿胃窦和十二指肠动力也不成熟，两者之间缺乏协调的活动；因此，早产儿胃的排空慢，更易发生胃食管返流。

4.肠道免疫功能差：正常胃肠道具有一定的免疫功能，可以防止细菌侵入，早产儿胃酸低、肠黏膜渗透性高、肠道抗体能力弱，因此早产儿容易发生感染及坏死性小肠结肠炎。

5.疾病与治疗的因素：早产儿感染性疾病的发生率与体重、胎龄相关，体重低、胎龄小，感染性疾病的发生率高。在医源因素中，使用激素、气管插管、留置胃管等，均可导致早产儿感染性疾病发生率增高。新生儿窒息造成心血管、神经、消化和泌尿系统损害，出现胃潴留、应激性溃疡、腹胀、便秘等胃肠道紊乱，使喂养困难发生率高。早产儿喂养不耐受的护理对策1.保暖；为早产儿保暖是治疗喂养不耐受的有效途径。由于早产儿体温调节困难，因此对温度、湿度的要求非常高。我院早产儿现首选暖箱保暖2.喂养①

喂养原则：尽早开始喂养，＞1000g，病情稳定，生后12小时内喂养。2-3周达到全肠道喂养。<34周或体重<2000g,胃管喂养。﹥34周或体重﹥2000g，奶瓶喂养。避免使用无菌水、糖水喂养。早期微量喂养有利于早产儿胃肠道血流供应，刺激血清胃肠激素水平，促进胃肠动力，因此在给予静脉营养的同时应该早期开奶﹙24h以内为宜﹚。

②

喂养的种类：早产儿母乳、早产儿配方乳。

③

途径：经口喂养、微量间断胃管喂养、滴服喂养>34w无喂养禁忌症、病情稳定、R<60次/分、吸吮、吞咽功能较好者，可用滴管或奶瓶经口喂养。奶瓶喂养应选择合适的奶嘴防呛奶，以奶瓶倒置不流奶为宜，使奶液充满奶头，避免吸入过多的空气，喂奶后置右侧卧位，以促进胃排空，减少呕吐时吸入的机会。喂奶后几分钟内要加强巡视，防止意外发生。32w,或吸吮和吞咽功能不全，因疾病或治疗因素不能经奶瓶喂养可用鼻饲喂养。NICU的日常护理做好喂养工作——监测是重点常规监测：体温、呼吸、肤色、喂养、肌张力及有无惊厥等机械性：包括体位（有无胃食道反流）、喂养管的位置、口鼻腔护理胃肠道：包括胃残留量、有无呕吐、腹胀、腹围及大便情况。警惕NEC的发生代谢：包括液体入量、热卡和蛋白质摄入、尿量、尿比重、血糖、电解质、血气、肝肾功、血常规生长参数：包括体重、身长、头围NICU的日常护理做好基础护理工作患儿保持安静，清洁舒适，取侧卧位，各种治疗护理尽可能集中进行，动作轻巧，每2小时更换1次体位保持呼吸道通畅，及时清除鼻孔内分泌物，并按需吸痰口腔护理脐带护理皮肤粘膜：护理保持皮肤皱褶处清洁，干燥。每次大便后清洗臀部，并涂尿湿粉。勤换尿布，防止臀红。

NICU抢救的准备工作抢救辐射台氧气及负压吸引设备心电监护仪、呼吸机抢救药品、物品、婴儿包被、尿裤的预热危重新生儿护理项目及处理高危因素监护项目处理措施早产TPRSpO2Bp黄疸体重保暖保持呼吸道通畅氧疗光疗保护性隔离延迟开奶静脉营养窒息TPRSpO2Bp瞳孔肤色肌张力神经反射前囟惊厥保暖保持呼吸道通畅氧疗开放静脉通路延迟开奶静脉营养巨大儿血糖惊厥肌张力黄疸早开奶或静脉输葡萄糖及时完成头颅B超X线检查以便发现产伤SGA(小于胎龄儿)血糖畸形保暖合理喂养静脉营养监测体重完善遗传学检查危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗

给氧指征临床有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉血氧分压＜50mmHg或经皮血氧饱和度＜85%者治疗目标是维持PaO2

50-80mmHg，经皮血氧饱和度88-93%危重新生儿监护项目及处理早产儿氧疗给氧方式：头罩吸氧或鼻导管吸氧鼻旁吸氧、氧帐吸氧机械通气cpAp：表现重度呼吸窒息，FiO2

＞0.5时，PaO2＜50mmHg，PCO260mmHg或其他通气指征危重新生儿护理项目及处理早产儿氧疗注意事项履行告知眼底筛查标准：出生体重＜2000g和或胎龄≤34周的早产儿和低体重儿应在出生后4~6周或矫正胎龄32周开始进行ROP筛查，至周边视网膜血管化降低NICU死亡率的护理对策严密观察病情变化观察一般情况，特别注意有无新生儿感染的（非特异性）表现生命体征的监测惊厥的监测：由于本身的高危因素或继发代谢紊乱，极易发生惊厥，是许多严重疾病的一个症状呕吐的观察：注意有无脱水征注意药物反应：如脱水剂、布洛芬、药物间的配伍禁忌降低NICU死亡率的护理对策加强医院内感染的预防和控制随着重症医学的发展，危重新生儿的存活率在不断提高但院内感染也呈上升趋势（0.5-1.7%&20-56%）早产儿打达19.3%-25.9%。并构成对住院患儿的严重威胁；已成为早产儿或极低出生体重儿后期死亡的主要原因院内感染是所有NICU面临主要问题新生儿院内感染特点容易暴发流行根据现有的资料来看，我国发生的医院感染流行事件中有半数以上发生在产科及儿科新生儿室，尤其是病毒感染不容易早期发现新生儿的感染早期表现非特异性化验检查出现变化所需时间相对较长病死率高细菌感染（肺炎克雷伯-达46.9%，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，沙门氏菌等）病毒感染（柯