中医内科学课件第四章4.胁痛

胁痛教学目的与要求：1、了解胁痛定义和范围；调摄与护理以及现代研究进展。2、熟悉胁痛病因病机、辨证要点及治疗原则。3、掌握胁痛的证候特征，治疗原则,诊断要点，证候分型的辨证论治。一、【概说】（一）定义是因气滞、血瘀、湿热及实火或脉阴不足致肝络不畅，临床以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。

胁痛指什么【概说】（二）症状特点1、胁痛主症：一侧或两侧胁肋部疼痛。2、疼痛性质表现为窜痛、胀痛、刺痛、剧痛、隐痛等。3、胁痛为临床常见多发病，既可单独为病，又是多种疾病伴见证。【概说】（三）源流1、胁痛病名----首见《内经》。见《素问·脏气法时论》、《素问·刺论》、《灵枢·五邪》、《灵枢·经脉》等篇章。指出主要与肝胆病变有关，病因上有寒气、热邪、恶血等。2、后世医家均在《内经》论述基础上有进一步认识，隋·巢元方《诸源候论》“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚为寒气所乘故也”。指出，发病脏腑与肝胆、肾相关。宋·严用和《济生方》认为病因主要与性志不遂有关。明·〗张景岳《景岳全书》进一步指出胁痛病因与情志、饮食、房劳等关系密切，并分为外感与内伤两大类。3、在治法上《证治汇补》对病因和治则述较为全面。“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂；虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒……又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也”。清叶天士《临证指南医案》对久痛入络者善用辛香通络，甘缓补虚，辛泄祛瘀等法，对事世影响很大。【概说】（四）范围胁痛可与现代医学多种疾病相关：如急慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症及肋间神经痛等。上述疾病表现以胁痛为主要临床表现者，均可按本篇论治。四、病因病机胁----体表部位----非功能所示，非脏腑所在，但人体是一个统一的整体，体表部位通过经络与内在的脏腑相联系。足厥阴肝经----布胁肋胁肋疼痛足少阳之脉，其支者，循胁里；其直者，循胸过季胁不通则痛不荣而痛邪气阻滞正虚失养气滞瘀血湿热阴虚失濡情志不遂，跌仆损伤，饮食所伤，外感湿热，劳欲久病。发病：属内伤较多，因此起病一般较缓慢。基本病机：肝络失和。病理变化：“不通则痛”，“不荣而痛”。病位：病变脏腑主要在于肝胆，但与脾胃及肾有关。肝胆经脉循行分布部位与胁部有关。脾胃与肝胆的关系是五行相克而有乘侮与反侮的关系。肝肾同源。病性：有虚实两个方面。邪气阻滞者为实，与气滞、血瘀、湿热阻滞有关，而以气滞为主。正虚失养者属虚，与阴血亏损，肝失所养有关。病机转化：胁痛初病有气，为肝郁气滞。气滞日久可致血瘀而成气滞血瘀；或气郁化火伤阴；或气郁水湿不运而为湿，郁久仍可化热而伤阴，肝阴耗伤，邪气留恋，终成虚实夹杂之证。三、【诊断】（一）诊断要点1、一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现。2、疼痛性质可为刺痛、窜痛、胀痛或隐痛。3、反复发作史，且有情志、饮食不节、感受外邪等病史。4、血象、肝功能、腹部“B”超、腹部CT等辅助检查,有助于诊断。（二）鉴别诊断

胁痛与悬饮鉴别二者均视胁肋疼痛。但悬饮为饮留胁下，胸胁胀痛，常伴咳嗽、咯痰、呼吸疼痛加重，常喜向病侧卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音或兼发热，一般不难鉴别。四、【辨证论治】（一）辨证要点1、辨在气在血气：胀痛为主，走窜不定，随情志变化起伏血：刺痛为主，痛有定处，入夜尤甚2、辨属虚属实实：肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热，其痛较剧，痛而拒按，病程短虚：肝阴不足，肝络失养，其痛势隐隐，喜揉喜按，病程长（二）辨治原则：疏肝活络止痛

治疗原则要结合肝胆生理特点，遵循通则不痛、荣则不痛的原则，灵活运用。并权衡正之虚实，具体确立治法：实证：理气活血，清热利湿，通络止痛为法。虚证：滋阴、养血柔肝通络止痛为法。（三）分证论治

分五型论治肝气郁结瘀血阻络肝经湿热胆腑郁热肝阴不足1、肝气郁结证（1）辨证分析：①主症：胁肋胀痛，痛行者皆，走窜不定，疼痛每因情志喜怒而增减；——肝郁气滞，胁络失和。②兼次症：胸闷脘痞，饮食减少，嗳气频作，善太息；——肝气和胃、嗳则气舒。③舌象：苔薄或薄白；肝气郁结之征。④脉象：脉弦。（2）病机：肝气郁结，胁络失和。1、肝气郁结（3）治法：疏肝解郁理气止痛。（4）方药：柴胡疏肝散。柴胡：枳实疏肝解郁；香附：川芎行气活血。甘草：白芍养血柔肝。疏肝理气，活络止痛。（5）临床加减：疼痛甚者：加青皮、川楝子、延胡以增理气止痛之效。化火之征：加知母、黄芩、丹皮、栀子以清肝泻火。伤及肝阴：加沙参、石斛、栀子、丹皮、首乌、枸杞以养阴柔肝。肝气犯脾：加茯苓、白术、山药以健运脾气。肝气犯胃：加半夏、竹茹、陈皮以和胃止呕。2、瘀血阻络证（1）辨证分析：①主症：胁肋刺痛，痛有定处而拒按，入夜尤甚；——气滞血瘀，瘀阻胁络。②兼次症；面色晦暗，或胁肋下有癥块；——瘀血积久，气血不和。③舌苔：舌质紫暗；瘀血之征。④脉象：弦沉涩。（2）病机：瘀血停积，胁络痹阻。（3）治法：活血祛瘀，通络止痛。（4）方药：血府逐瘀汤——气滞血瘀，胸胁刺痛，日久不愈者。复元活血汤——外伤、瘀血停积，胸胁刺痛，局部瘀肿者。（4）临床应用加减：①疼痛较剧者，加元胡、郁金、川楝子，行瘀止痛；②胁下有癥块者，加三棱、莪术、地鳖虫，破瘀散结；③久瘀气虚者，加黄芪、党参等以补气活血散瘀。3、肝胆湿热证（1）辨证分析：①主症：胁痛或胀痛，灼热疼痛——湿热蕴阻肝胆，疏泄不利。②兼次症：胁痛牵及后背，或恶心，厌食油腻，——湿热中阻，胃失和降。或身热恶寒，身目发黄、小便黄——湿热郁蒸肝胆。③舌苔：舌质红，苔黄腻；肝胆湿热之征。④脉象：脉弦滑。（2）病机：温热蕴阻，肝胆失