腹膜透析处方的制定及调整

腹膜透析处方的制定及调整腹膜透析的基本原理溶质的转运腹膜透析的基本原理水的转运腹膜的解剖阻力R1腹膜毛细血管内不流动液体层R2毛细血管内皮细胞R3毛细血管基底膜R4腹膜间质R5腹膜间皮细胞R6腹膜内不流动的液体层腹腔腹膜毛细血管腹透液溶质的转运弥散转运由膜两侧的浓度梯度决定，高浓度一侧向低浓度一侧转运。肌酐、尿素氮等小分子代谢废物主要通过弥散清除由膜两侧的超滤率决定，水由毛细血管向腹透液超滤时，伴有溶质转运。中分子代谢废物主要通过对流清除。对流转运影响溶质转运的因素腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用透析液：生物相容性、渗透压增加弥散转运的方法影响因素改善方法溶质浓度差↑减少透析留腹时间，增加透析次数；增加留腹剂量有效腹膜面积↑增加留腹剂量；应用血管活性物质？温度↑透析温度不应低于37℃有效弥散距离↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间↑夜间湿腹影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。水的转运主要靠超滤完成超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度：腹膜两侧的静水压差血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）影响淋巴回流的因素腹腔内液体量↑

→淋巴回流量↑腹腔内压力↑

→淋巴回流量↑横隔淋巴管开放状态↑

→淋巴回流量↑体位卧位>立位>活动增加腹透净超滤的方法影响因素增加方法渗透压差↑增加透析液葡萄糖浓度；减少透析液留腹时间；夜间干腹腹膜对水的通透性↑预防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面积？面积增加，葡萄糖转运加快，总体不能增加超滤量腹腔内静水压↓减少留腹透析液剂量淋巴回流量↓减少留腹透析液剂量，减少腹膜淋巴管开放的药物？增加腹透液剂量时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加。对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。增加CAPD的清除率：最主要三种选择增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度腹膜溶质转运特性的检测

腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。腹膜透析的处方腹膜平衡试验腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的基本方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类腹膜透析的处方透析液的种类PD-2PD-4氨基酸葡聚糖腹膜透析的处方处方的内容透析量透析液浓度保留时间透析方式透析处方透析液种类处方制定与调整的目标

溶质平衡容量平衡

腹透的溶质清除目标K/DOQI2006Kt/Vurea≥1.7/wkforalltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006

Kt/Vurea≥1.7/weekforCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)中国腹透SOP2010

每周KT/Vurea≥1.7容量平衡的临床目标项目

标准

备注血压体表水肿体重心胸比例正常或高，不需或需使用降压药不肿干体重？目标体重或理想体重“Wizemann”不出现任何低血压或高血压的体重“Thomson”体重低于此值就出现低血压男<0.5，女0.5-0.55血压和容量关系错综复杂最低标准*体重是水分、肌肉和脂肪的总和,不易掌控无法判断脱水量左室肥厚、心包积液、横位心；吸气程度、测量部位等影响因素*AliK.KI2002;62(s81):s8-s16-还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等30腹膜透析的处方

实施评估处方修订处方实施处方初始处方的制定

透析处方的内容

腹透方式（CAPD,DAPD,APD)24小时总灌注量每次交换的灌注量每个周期透析液的留腹时间交换次数透析液的糖浓度,钙浓度初始处方的制定依据

临床状态体表面积残肾功能

临床状态

生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD)

容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度)

钙磷水平(生理钙,高钙)初始处方的制定依据体表面积美国PD人群平均1.85m2中国PD人群平均1.65m2

初始处方的制定依据体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质初始处方的制定依据

残肾功能

相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2残余肾功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk

残肾GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天残肾GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始处方的制定

初始处方的剂量

2L3-4/天适用大多数人群评估患者参数体表面积临床状态残余肾功能制定第1个月处方4周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整临床评估营养评估清除率评估治疗目标达