围手术期处理-doctor

围手术期处理1概述手术“双刃剑”概念围手术期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase)2概述手术分类根据时限择期手术限期手术急症手术根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术3临床病例女性，21岁，未婚。发现右乳腺包块2周右乳外上肿物3cm。乳腺癌，T2N0M0。美好理想重新设计人生4术前准备一般资料年龄性别受教育程度职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备。5术前准备（一）一般准备1、心理准备意义：减轻焦虑；促进术后脉搏血压平稳；减少术中麻醉剂用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加术后病人活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。常见病人心理误区6术前准备控制感（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）

不了解－恐惧－了解－配合治疗

术前焦虑－术后抑郁7术前准备术前的沟通

医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。8术前准备2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：重要环节－－增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他－－镇静、导尿、月经等

9预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术

10术前准备（二）特殊准备现病史

疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适健康史了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能

11生理状况下列疾病增加手术的并发症和死亡率

循环系统呼吸系统脑血管病肝功能肾功能血液和免疫系统功能糖尿病、肾上腺皮质功能不全水电解质平衡和营养了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶下肢深静脉血栓形成的预防12心脏功能分级

级制特征

────────────────────1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状

2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛

3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛

4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。

13CRIS分级系统

与严重并发症发生率（％）心脏危险指数系统CardiacRiskIndexSystem年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。

病史、体检、实验室检查、手术种类CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术14124814心脏危险指数系统危险因素得分病史年龄>70岁5心肌梗死发病<6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压<8.0kPa(60mmHg)3二氧化碳分压>6.7kPa(50mmHg)3血钾<3mmol/L3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：0－5分2级：6－12分3级：13－25分4级：>=26分15作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRiskIndex),有实用价值

Ⅰ级者危险性很小，Ⅱ级者危险性增加5%，Ⅲ级者非致命性心脏合并症上升为22%，Ⅳ级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。

16RiskFactorsforPostoprativePulmonaryComplicationsThoracicandupperabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseasePreoperativepurulentproductivecoughAnesthesiatime>3hrHistoryofcigarettesmokingAge>60yrObesityPoorpreoperativestateofnutritionSymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalfindingsonphysicalexaminationAbnormalchestfilmfindings17糖尿病对手术的影响糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50％。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。长效制剂术前2－3日停服。禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）18急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）19术后处理（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流20术后处理（二）体位麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。21术后处理（三）各种不适的处理（findingcause）疼痛发热消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、呃逆尿潴留22术后疼痛的护理24－48小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态止痛措施：采取合适体位药物止痛减轻焦虑23围手术期镇痛的进展使接受手术治疗的病人都能远离疼痛使我们的医疗服务永远不再是令人恐惧的服务

24围手术期疼痛治疗的常用药物阿片类镇痛药局部麻醉药非甾体类抗炎药ＮＭＤＡ受体拮抗剂α2受体激动药25阿片类镇痛药传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。26局部麻醉药

局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。27非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(ＣＯＸ),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等，可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。

28ＮＭＤＡ受体拮抗剂氯胺酮能阻断与ＮＭＤＡ受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累