腹沟股斜疝病人的护理

腹股沟斜疝的手术护理桐梓县人民医院手术室麻醉科

胡冬平概述 腹股沟斜疝是是指疝囊从腹壁下动脉外侧的内环突出，向内、向下进入腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，可突入阴囊内或大阴唇前端的疝。发病原因腹股沟斜疝(indirectinguinalhernia)是指腹内脏器或组织经腹股沟管突出的疝，约占腹股沟疝的90%，是最常见的腹外疝。先天性发育不良导致腹股沟管生理掩闭机制缺陷亦是腹股沟斜疝的重要病因之一。疾病分类

腹股沟斜疝又分为：1先天性腹股沟斜疝2后天性腹股沟斜疝

(1)先天性腹股沟斜疝：与胚胎发育有关。人类胚胎期，睾丸从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在睾丸下降过程中，腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后，腹膜鞘突自行缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。

(2)后天性腹股沟斜疝：与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下，腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高（如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角（赫赛又哈三角）处向体表突出，所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人，与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如，老年人出现长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况，造成腹内压力升高，促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出，可形成腹股沟直疝。临床表现1.腹股沟区肿块,站立、屏气咳嗽或婴儿啼哭时出现或加重，平卧或用手法按摩后可回纳或缩小，随病程的进展，肿块逐渐增大，成难复性疝，甚至嵌顿。2肿块突出时，局部坠胀不适或轻微疼痛，肿块回纳后症状缓解。3当纳入的内容物为小肠或结肠时，可出现阵发性腹痛，恶心，呕吐，肛门停止排便排气等急性肠梗阻表现。发生绞窄时，腹痛呈持续性，并可伴有全身中毒症状。4.肿块位于腹股沟韧带上方，斜疝肿块呈梨形，可进入同侧阴囊或大阴唇，肿块位于睾丸的前方，平卧或用手法按摩后，肿块可完全或部分回纳，按住内环处，嘱病人咳嗽，若肿块不再突出为斜疝，嵌顿疝肿块难以用手法回纳。5.发生嵌顿时，有腹部压痛，肠鸣音亢进等肠梗阻体征，若发生绞窄，则有腹膜炎体征。6.透光实验呈阴性。7.发生嵌顿时，腹部立位检查可见气液平面，发生绞窄时，腹脂线变模糊，腰大肌阴影消失。病理类型分型：根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分为四型。Ⅰ型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横盘膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整Ⅲ型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力医学教育|网搜集整理或已萎缩，腹股沟后壁缺损；Ⅳ型：复发疝。（1）易复性疝：腹压增加时出现，平卧、休息或用手可还纳。（2）难复性疝：腹外疝的内容物反复脱出，使疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连，使内容物不能完全还纳。内容物多为大网膜。巨大疝内容物较多，腹壁丧失抵挡内容物脱出的作用，也常难以还纳。盲肠、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝，亦属难复性疝。（3）嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高时，疝内容物强行扩张，囊颈进入疝囊。随后囊颈弹性收缩，将内容物卡住，使其不能还纳。可发生肠梗阻。

辅助检查了解阴囊透光试验结果。若为鞘膜积液，多为透光（阳性），而疝块不能透光；周围血白细胞计数和中性粒细胞比例是否升高；粪便检查是否显示隐血试验阳性或见白细胞；X线检查是否有肠梗阻表现。诊断鉴别1诊断依据腹股沟斜疝1.1腹股沟区发现可复性包块。1.2包块自腹股沟管浅环(皮下环)突出。可达阴囊或大阴唇内。1.3包块软，有弹性，压挤时可还纳腹腔，压迫腹股沟管深环(腹环)可阻止包块出现。浅环扩大。病人咳嗽时有冲击感。1.4包块嵌顿时，除局部疼痛外，有腹部疼痛伴呕吐。2容易误诊的疾病2.1睾丸鞘膜积液：肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验做鉴别。护理评估注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的病因。2.2子宫圆韧带囊肿：肿块位于腹股沟管，呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚，张力高，其上端不伸入腹腔，一般不易与疝混淆。2.3精索囊肿或睾丸下降不全：肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径，边界清晰。前者有囊性感，张高，阴囊内可扪到同侧睾丸，后者质坚韧，为实质感，阴囊内同侧睾丸缺如。实际上，鉴别诊断并不困难，上述疾病共有的基本特点是：非可复性肿块，肿块上界不进入外环或内环，无“疝柄”，亦无咳嗽冲击感。3辅助检查3.1对无合并症的腹股沟斜疝患者，检查专案以检查框限“A”为主；3.2对合并有肺部等疾病而诊断未明者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。斜疝与直疝的鉴别并发症1肠管嵌顿：正常情况下，疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下，经疝环进入疝囊，并可自行(或经外力)回纳至腹腔内。当各种原因(如摩擦、粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳，局部肿块增大时，说明并发了肠管嵌顿，此时称为嵌顿性疝。肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。2肠管绞窄：如果嵌顿性疝持续存在，未能及时地处理和治疗，疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍，发生肠梗阻、肠坏死，甚至肠穿孔等严重后果，则并发了绞窄性疝。肠管绞窄的临床表现有：⑧做腹腔穿刺可抽出血性液体。①阵发性、持续性、剧烈的腹痛。②脉搏增快、呼吸急促、白细胞计数升高等休克表现。③腹膜刺激征：(局部压痛、反跳痛、肌紧张等)。④肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可