常见疾病与症状分析之-呼吸困难-胸闷

兰考县中心医院

呼吸困难胸闷

李金中人体的气体交换活动如何实现？什么是呼吸困难？呼吸困难的发生机制有哪些类型？什么是肺源性呼吸困难？心源性呼吸困难的表现是什么？气管内异物会引起呼吸困难吗？为什么？严重贫血会引起呼吸困难吗？为什么?肋骨骨折会引起呼吸困难吗？为什么？颅脑疾病会引起呼吸困难吗？为什么?什么是胸闷？胸闷与呼吸困难有什么区别？有什么联系？颈椎病会引起胸闷吗?胆道疾病会引起胸闷吗？一、人体的气体交换活动气体交换也称为呼吸，包括肺与外界环境的气体交换（肺的通气）和体内的气体交换。人体的气体交换通过呼吸运动和血液循环进行，肺与外界环境的气体交换是通过呼吸运动实现的。体内的气体交换是通过血液中气体的扩散作用实现的。包括肺泡内血液与肺泡之间的气体交换，组织里的血液与组织细胞之间的气体交换。

二、人体气体交换的主要环节气体交换活动是呼吸道与肺、心脏与血液、胸廓与呼吸肌以及神经调节等共同协调配合的结果。呼吸道：包括鼻腔、咽、喉、气管和支气管，呼吸道的管壁内有骨或软骨支持，呼吸道畅通是实现气体交换的必要条件。肺：由支气管反复分支及其末端形成的肺泡共同构成，肺的表面积和微循环等状态，影响肺与外界环境的气体交换。心脏与血液：心脏推动血液、维持循环的功能，血液携带氧气、运送CO2的能力，直接影响体内气体交换的效果。呼吸运动：呼吸肌受大脑皮质支配及各种神经反射的调节，胸廓的节律性扩大和缩小，引起肺的被动扩张（吸气）、回缩（呼气），是肺与外界的气体交换得以进行的基本条件。

三、呼吸困难的概念如果气体交换的某些环节出现异常使气体交换能力下降，以致不能满足人体气体交换量的需要，则引起呼吸困难。呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。呼吸困难的机理可分为肺原性、心源性、血源性、中毒性、神经精神性与胸壁肌病性五种类型。四、呼吸困难的发生机制及临床表现1、肺原性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留。分为三种情况：（1）吸气性呼吸困难：常见于气道的狭窄与阻塞。表现为吸气显著费力，亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。严重者吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷的“三凹症”，三凹症的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。（2）呼气性呼吸困难：主要是肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。表现为呼气费力、呼气延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音，腹肌参与呼吸动作。（3）混合性呼吸困难：主要是肺的有效呼吸面积减少导致换气功能障碍。表现为吸气呼气均感费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。

2、心源性呼吸困难有心脏病史，因病情加重，左心和（或）右心衰竭引起。表现为混合性呼吸困难，少尿及水肿等。两肺底部或全肺可出现中、小湿罗音，并随体位而变化。呼吸困难的出现或加重与活动或体位有关；一般坐位或立位时减轻，卧位及夜间明显，当病情较重时，被迫采取半坐位或端坐体位呼吸。左心衰竭时呼吸困难更为严重。3、血源性呼吸困难

由于严重贫血、大出血或休克时，因血氧含量降低而出现代偿性呼吸困难；同时缺氧和血压下降，也可刺激呼吸中枢，使呼吸加快而引起呼吸困难。表现为呼吸频率和心率加快，呼吸浅，尤以活动后加剧。

4、中毒性呼吸困难

a、代谢性酸中毒由于血中酸性代谢产物增多，刺激神经感受器或直接兴奋呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：出现深长而规律的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸。呼吸有氨气味、烂苹果味等伴随症状。b、药物中毒

如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药，抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或间停呼吸。

c、化学毒物中毒常见于一氧化碳、亚硝酸盐、苯胺类中毒和氰化物中毒。因机体缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。发生机制为：前三种使血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧；氰化物中毒时，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难。

5、神经精神性与胸壁肌病性呼吸困难：a、神经性呼吸困难由于颅内压增高和供血减少刺激呼吸中枢。表现为呼吸变为慢而深，并常伴有异常的呼吸节律，如抽泣样吸气、吸气突然停止等。常见于颅脑疾患，如脑出血、外伤、肿瘤、炎症等。b、精神性呼吸困难多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。主要表现为呼吸频率快而浅，呼吸短促，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。常见于癔症患者，以及焦虑或抑郁的病人。

c、胸壁肌病性呼吸困难由于胸壁肌功能障碍，肺膨胀受阻降低了肺的正常通气能力。如胸壁肌肉粘连增厚，肋骨骨折导致胸壁软化，重症肌无力等导致呼吸困难发作。

五、呼吸困难的常见病因

1、呼吸系统疾病

（1）气道阻塞：炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；（2）肺部疾病：肺炎、结核、脓肿、水肿、瘀血、肺不张、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等；2、循环系统疾病：常见于各种心脏病所致的左心和（或）右心衰竭、心包疾病引起的心包积液、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。3、血液性疾病：常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。

4、呼吸肌运动障碍

a、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、胸膜粘连、结核、外伤等b、神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物导致呼吸肌麻痹等；c、膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

4、呼吸肌运动障碍

5、呼吸中枢功能障碍

a、各种中毒：如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。b、神经精神性疾病：

颅脑疾病如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等引起呼吸中枢功能障碍和精神因素如癔病所致的呼吸困难。

六、呼吸困难的诊断

（一）采集病史

1、起病急缓：

突然发生的呼吸困难见于喉、气管内异物及过敏性哮喘、急性左心衰竭、肺栓塞、自发性气胸；缓慢发生的呼吸困难见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿、慢性充血性心力衰竭等。2、既往病史：心、肺和肾脏病史、哮喘发作史、粉尘和异物吸入史、过敏史、大量失血史以及服药史等，对鉴别诊断可提供线索。

3、伴随症状高热

急性肺炎、胸膜炎、化脓性纵隔炎、心包炎、咽后壁或扁桃体周围脓肿及中枢神经系统病变；一侧胸痛

见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、心肌梗死、支气管肺癌等。咳嗽、咳痰或咯血

考虑支气管、肺部疾病或心力衰竭；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。哮鸣或窒息多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。

（二）体格检查

体温升高

常见于呼吸道疾病；脉搏加快

多见于心血管疾病、休克、贫血等；呼吸加深加快

呼气烂苹果味为糖尿病酸中毒；氨味为尿毒症血压升高为高血压病并发左心衰竭；下降为休克。口唇、指、趾、耳垂、鼻尖、颊部皮肤粘膜发绀见于肺心病、心衰，面色苍白见于贫血、尿毒症。端坐呼吸

见于心力衰竭、严重哮喘、重度肺气肿；胸腔积液、气胸多取患侧卧位。心肺检查：采用望、触、叩、听方法详细检查，以排除肺源性与心源性呼吸困难（三）实验室诊断及辅助检查1、常规检查：血常规、尿常规、血沉、肝功能、肾功能，必要时血糖、酮体等。2、痰液检查：包括痰细菌检查、培养、找抗酸杆菌及癌细胞等。3、血气分析

酸碱分析有助于了解呼吸困难的病因、酸碱紊乱状态、缺氧及二氧化碳潴留的程度，为正确治疗提供依据。4、心电图和超声心动图检查：有助于了解心脏疾病情况。5、肺功能检查：了解呼吸困难的类型、肺功能损害的程度。

6、胸部X线检查：X线胸片，可观察两侧胸廓是否对称、有无畸形，气管位置，心脏大小，两肺透亮度，肺内有无实质性病灶，病灶分布与性质，肺门有无增大或阳影，纵隔情况、膈肌位置及胸腔内有无积气或积液等。7、其它检查：

根据需要可做支气管镜、CT、核磁共振等。第二节胸闷

一、胸闷概述胸闷仅仅是一种主观感觉，自觉空气不足或呼吸费力。胸闷一般分为功能性胸闷和病理性胸闷。功能性胸闷即无器质性病变的胸闷，是一种生理性的反应，不必紧张、也不必治疗。病理性胸闷是有器质性病变的胸闷，是由于体内某些器官发生疾病而引起的胸闷。重者则觉得透不过气来，甚至发生呼吸困难。

二、功能性胸闷

一般与环境、情绪因素等有关。在空气不流通的房间内逗留较长时间；遇到不愉快的事情，或与别人发生口角、争执；处于气压偏低的气候中，往往会产生胸闷、疲劳的感觉。经过通风透气或到室外活动，调节心情，思想放松，短时间的休息，很快就能恢复正常。像这一类的胸闷可以认为是功能性的胸闷。

三、病理性胸闷概述许多疾病的早期可能出现胸闷症状。病理性胸闷的发病机理与呼吸困难有相似之处。人体气体交换所涉及的各环节如气道、心肺、血液、神经、呼吸肌等出现异常，使通气能力下降，轻的即表现为胸闷，进一步发展则表现为呼吸困难。病理性胸闷最多见的病因是心肺疾病，所以胸闷也常伴随胸痛。四、病理性胸闷常见病因1.呼吸道受阻：气管内异物、炎症、水肿、肿瘤，支气管哮喘；气管外受压（甲状腺肿大、纵隔肿瘤等）引起气道狭窄；

2.肺部疾病：肺炎、气胸、肺气肿、肺不张、肺梗塞等；

3.心脏疾病：某些先天性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、心脏肿瘤；

4.膈肌病变：膈肌膨升症、膈肌麻痹症；

5.体液代谢紊乱和酸碱平衡失调等。6.心脏神经官能症即心脏植物神经功能紊乱症

胸闷的诊断要结合伴随症状，进一步检查。不同年龄的胸闷常见的病因也有所不同。儿童发生胸闷多数提示患有先天性心脏病或纵隔肿瘤；青年人发生胸闷多数提示患有自发性气胸、纵隔肿瘤、风湿性心脏瓣膜病；老年人发生胸闷多数提示患有肺气肿、冠心病等。

五、胸闷容易被误诊的常见疾病

1、老年胸闷应警惕心肌梗塞

据资料分析，将近1／3患急性心肌梗塞的老年人（一般指65岁以上者），不会产生剧烈的胸痛，而胸闷则是最常见的症状。对于老年人，不宜将有无胸痛作为鉴别急性心肌梗塞的主要依据。绝大部分的急性心梗病人在发病前都会有先兆，如果感到胸闷，胸骨后疼痛，有时还会向左肩部和背部放射时，一定要考虑是否有心绞痛甚至是心肌梗塞，及时去医院诊治。由于寒冷、剧烈运动等的刺激，机体的交感神经系统兴奋性增高，体内儿茶酚胺分泌增多，血管收缩，血压升高，心率加快，心脏负荷增大，心肌耗氧量增多，此时心肌就会缺血缺氧：而且儿茶酚胺本身还可导致冠状动脉痉挛，血液浓缩，使血小板易于凝聚，形成血栓，是导致心梗的重要原因。

2、感冒胸闷当心病毒性心肌炎。

心肌炎多由感冒病毒引起，好发于儿童及青壮年，发病之初常以感冒症状为先驱，在2周左右如出现胸闷、心慌、气短、心前区不适等尤其应引起注意。由于病毒性心肌炎起病隐匿，易使人容易误解为感冒未彻底痊愈而误治。重症患者可突然发生心源性休克，表现为烦躁不安、面色灰白、四肢冷湿及末梢发绀等，可在短时间内发生意外。

治疗护理措施1、急性期至少应休息到热退后3～4周；2、激素；大剂量维生素C及能量合剂；3、中医中药综合治疗，整体调理；4、多进食富含维生素C的水果及富于氨基酸的食物（如瘦肉、鸡蛋、鱼、大豆等）；5、注意气候变化，防止受凉、；6、遵医嘱服药，尤其是伴心律失常的患者，不可自行增加或减少药量；7、避免剧烈活动，注意生活规律，保持良好的精神状态。

3、颈椎病胸闷胸痛易被误诊心脏病

由于颈段脊髓发出的脊神经和植物神经分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位，如果颈椎生理曲度变化、骨质增生等，可反射性引起冠状动脉痉挛收缩，导致心肌缺血，称为“颈心综合征”。可有胸闷不适、心前区疼痛、心悸气促、心律失常等表现，它与劳动负荷