工伤认定申请材料清单

）工伤认定申请材料清单序号材料内容页数是否齐全备注1工伤认定申请表2劳动合同文本复印件或存在事实劳动合同的证明材料3医疗诊断证明、住院病历或职业病诊断证明书4考勤5证人证言及有效身份证明6死亡医学证明7载明事故责任的《道路交通事故认定书》或法院判决书8因公外出证明9相关部门的有效证明材料或人民法院的判决书、调解书10委托代理手续11其他必要证明材料提交人（签名或盖章）： 收件人（签名或盖章）：提交日期：1、本清单位所列的材料，为工伤认定工作中可能接收到的各类受伤情形申请材料，工作人员应根据申请案件的具体情形，审查记录申请人提报的申请材料，并随案卷流转。2、本清申请事项:劳务派遣用工单位意见:申请人签字：劳务派遣用工单位意见:申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字:

（公章）社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

（公章）社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：（公章）年月日经审查，工伤认定申请资料齐全，建议受理一经办人签字：年月日同意受理。负责人签字：年月日备注：工伤认定受理决定书编号:证人证言证人姓名：工作单位：家庭住址：与受伤害职工关系:证言内容：年龄： 性别:职业（工种）:联系电话:知情方式:以上所述属实，否则愿负法律责任。签名（按手印）： 年月日证人身份证复印件（粘贴处）证人身份证复印件（粘贴处）证人亲笔书写，不得代写、打印。2.据实证明本人所见证或了解的情况，如受伤害职工与用人单位的劳动人事关系，事故事实经过等。3.作伪证负相应法律责任。附件4 延长申报工伤认定申请表职工姓名性别身份证号码社保卡号工作单位联系电话单位地址联系电话受伤害部位职业、工种或工作岗位事故时间、地点及主要原因诊断时间接触职病危害岗位、时间职业病名称申请延长时限理由申请延长期限用人单位申请意见：经办人签字：（公章）年月 日受伤害职工确认意见：签字（按手印）：年月 日人力资源社会保障局审查意见年月 日注：1、省外、国外发生工伤事故或因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他不可抗力因素影响不能在规定时限内提出申请的，方可提出延长申请；2、此表经人力资源社会保障行政部门批准后，工伤申请时限可适当延长，但延长时间不得超过30日。授权委托书垦利区人力资源和社会保障局:我单位就一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：1、姓名性别年龄工作单位_职务住址 联系电话邮政编码委托事项和权限如下：请在选定的权限内“TOC\o"1-5"\h\z1、一般委托（ ）2、全权委托（ ）3、全权委托，并有权代为承认、变弃、变更请求、代为调解（ ）委托人（法人）：（签名或盖章）受委托人：（签名或盖章）年月日注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。申请人地址:邮政编码:申请人地址:邮政编码:单前三项为必备选项。证明材料应使用人社部统一制式。受理人应核实材料，注明页数及是否齐全。附件2-1编号:工伤认定申请表联系电话:申请人：联系电话:单位地址：邮政编码：单位地址：邮政编码：联系电话:受伤害职工:联系电话:申请人与受伤害职工关系：劳动关系口本人口近亲属口工会口联系电话:用人单位：联系电话:填表日期： 年月日（申请人填写）填表说明.申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。.申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。先征求单位意见。单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。.受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别填写、字迹清楚，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。.受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，职业病确诊结果。.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的社会保障卡、居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊（确诊）诊断证明书及所有检查治疗病历材料，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（A）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。（九）审核部门认为有必要提交的其它证据材料。8.此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。9、具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。请仔细阅读，可打印（签字处手写），可用钢笔或签字笔填写。字体工整清楚。受伤害职工姓名性别年龄一寸照片粘贴身份证号码社会保障卡号家庭地址职业/工种/工作岗位参保社会保险经办机构名称单位社会保险登记证编号职工工伤保险缴费情况事故时间年月日时分诊断时间年月日事故地点事故主要原因受伤害部位（分项填写）医疗诊断结论（分项填写）*职业病名称（限职场填写）接触职病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）现场证明人或知情人员（姓名关系联系方式）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月曰社会保险行政部门审查资料和受理意见经审查，工伤认定申请资料齐全，建议受理，经办人签字：年月日同意受理。负责人签字：年月曰备注：工伤认定受理决定书编号：附件2-2编号:工伤认定申请表（劳务派遣）申请人： 联系电话：申请人地址： 邮政编码：受伤害职工： 联系电话：申请人与受伤害职工关系：劳动关系口本人口近亲属口工会口用人单位： 联系电话：单位地址： 邮政编码：劳务派遣用工单位： 联系电话：单位地址： 邮政编码：填表日期：年月日（申请人填写）填表说明.申请人为用人单位一方的，在首页“申请人”处写清单位全称、加盖单位公章；在第4页“用人单位意见”栏内签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，由经办人签字并加盖单位公章。.申请人为职工或近亲属、工会组织一方的，受伤害职工要在第4页“申请事项”栏内亲笔签字、按手印。先征求单位意见。单位同意的由单位签署意见、加盖公章；单位不同意的，不经单位盖章也可直接提出申请。.受伤害部位、医疗诊断结论两栏要填写具体，有多项的要分别填写、字迹清楚，属于疾病而非工伤的诊断结论不得写入。.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。.受伤害经过简述，应写明事故发生的准确时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，职业病确诊结果。.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的社会保障卡、居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊（确诊）诊断证明书及所有检查治疗病历材料，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；两人以上证人证言；单位登记证书、营业执照副本或查询证明等。7、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者司法部门及其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。（A）对受伤害部位有争议的，提交市劳动能力鉴定委员会关于疾病与工伤因果关系的鉴定结论。（九）审核部门认为有必要提交的其它证据材料。.此表一式二份，社会保障行政部门、申请人各留一份。、具体材料格式及效力要求等以有关规定为准。请仔细阅读，可打印（签字处手写），可