新中医护理文书书写规范

《中医护理方案临床实施及中医护理文书书写新规范培训班》学习汇报陈永华、张继秀、杨勇、孙平秀内容提要新护理文书书写规范护理文书中如何体现中医特色等级医院检查中的三个中医特色中医特色的健康教育和康复指导新规范产生背景安徽省中医院组织护理专家在学习《安徽省护理文书书写规范》的基础上，结合中医医院特点制定了本规范，以规范护理文书书写，确保病人安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。新规范产生背景新规范前提等级医院评审标准2013年《安徽省护理文书书写规范》新规范宗旨确保病人安全和护士安全为患者提供符合要求的护理服务基本要求（基本同2010版）1.护理文件书写应客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。基本要求4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。体温单1.术后日数：1

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8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。

2.增加疼痛评分：1-3分，每天评估1次；≥4分，每天评估2次，将分值用红笔绘制○绘制成曲线图在体温单上。体温单改动取消体温单上的舌像和脉象，放在入院评估单里，如舌苔和脉象有变化在护理记录单上记录。增加抗生素的使用，由医师填写。疼痛评分疼痛护理措施疼痛知识宣教临时医嘱单1.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名。2.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。3.临时医嘱执行时间不打印，改手签时间；必须双人签名：核对者在上∕执行者在下手签名。住院患者评估单1.住院患者生活自理能力评估单（一周一次）2.住院患者压疮高危因素评估单（分值改动）3.住院患者跌倒/坠床高危因素评估单4.住院患者管道滑脱危险因素评估单住院患者入院护理评估单1.增加评分：疼痛、自理能力、压疮(改评分标准）、跌倒∕坠床、管道滑脱（无各种管道评分为“∕

”，不上评估单）。2.护理常规选项打钩。3.增加专科护理及辨证施护栏。4.外带压疮或不可避免压疮在电子病历填写，并上报护理部5、除入院评估单外各种评估单每周动态评估不少于一次。6、各种评估单归档。各种护理记录单1、急诊手术、急诊危重抢救时不要填写入院评估单。2、病区急诊手术直接写围手术期护理记录单：四类手术72小时、其他手术24小时，如不够书写接外科护理记录单继续完成；如有病情变化随时记。3、急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录，手术室必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。4、由急诊抢救后的患者转入病区时，由急诊科填写“急诊危重病人抢救护理记录单”，此单急诊科保存，不归档。必须携带“患者转科交接护理记录单”与病区交接，并归档。各种护理记录单5、危重患者入院后直接写“危重抢救护理记录单”，等病情稳定转护理记录单。6、取消患者出院评估单，改用住院患者健康教育路径单（本科室优势病种上疾病健康教育路径，其他疾病按内、外科健康教育路径单执行）。7、根据病情增加内、外科护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单。8、护理会诊单（不归档、护理部和科室备案）各种护理记录单9、手术患者术前术后护理访视单（归档）10、手术安全核查表（归档）。11、患者转科交接护理记录单（取消黄色交接登记表）12、产科住院患者护理记录单13、产程观察护理记录单14、产程图15、新生儿二十四小时监护记录单16、新生儿护理记录单特殊护理记录单

1.血液透析记录单2.PICC穿刺记录3.急诊、危重患者抢救护理记录单

4.患者转科交接护理记录单5.介入手术护理记录单6.心脏介入护理记录单7.围手术期护理记录单围手术期护理记录单

围手术期护理记录单科室：床号：姓名：年龄：性别：住院号：入院日期

入院诊断

手术日期

手术名称

术前护理：术前手术、麻醉相关知识宣教

术后配合：

当日生命体征：T

℃P

次/分R

次/分BP

mmHg体重

kg术前准备：腕带：□有□无手术部位标记：□有□无备皮：□有□无沐浴：□是□否更换手术衣：□是□否肠道清洁：□是□否膀胱排空：□是□否去除假牙、首饰：□是□否放置鼻胃管：□有□无放置导尿管：□有□无备血情况：□有□无实验室检查单：□有□无手术征求意见单签：□有□无

术

前给药————————执行时间————签名——————；——————执行时间————签名——————手术室接病人时间

病房护士签名——

术后护理：时间/日期T℃P次/分R次/分BPmmHgSPO2％伤口静脉置管管道其他病情变化及措施签名名称护理名称性状量ml心脏介入手术护理记录单科室

床号

住院号

姓名

性别

年龄

术前诊断

手术名称

手术日期

手术医生

配合护士

环境准备：温度：湿度：使用高值医用耗材：介入材料数量介入材料数量介入材料数量介入材料