一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房2014.5

一例高处坠落致复合损伤病人急诊救护重点的个案查房张某，女，38岁，住院号为。入院前1小时因从高8米处坠落，致右肩、左胸腹部、会阴、左髋外侧、右膝部疼痛，以左髋部、腹部、左大腿上段严重，右肩及左髋活动受限，头晕，大汗淋漓，查体：BP：80∕50mmHg，P64次∕分，急性痛苦面容，腹平，腹肌紧，全腹压痛，伴反跳痛，以左下腹明显，骨盆挤压分离试验(+),左侧会阴前区肿胀，左髋外侧肿胀，左下肢外旋畸形，腰骶部有明显压痛。病历介绍一、急诊科：快速建立两条留置针静脉通路，连接12＃头皮针快速补液，扩容，盖棉被保暖，上肢予夹板外固定，医护陪同紧急完善影像科辅助检查，以明确诊断。检查后拟：1.右侧肩胛骨及右肱骨头骨折;2.骨盆多发骨折;左股骨上段骨折，累及股骨颈;3.L4-5左侧横突骨折，断端错位;4.左肾及左腰大肌、竖脊肌肿大;5.胸腹部闭合性损伤收入院进一步抢救治疗。个案处理二、骨科：立即予4瓶林格氏液开通4条静脉通路快速静滴。告病危，予床边B超、心电图检查，血压仍处休克状态，予右侧锁骨下静脉置管，测CVP为5cmH2O，大量输液后血压好转，请普外科会诊考虑有腹部损伤需手术探查术，转入外科治疗，立即手术。个案处理三、外科：全麻下行后腹膜破裂修补术+腹腔引流术。术后第一天出现ARDS，予上呼吸机，持续气道正压模式，压力为13cmH2O术后第二天停机，术后多次咳暗红色痰，发热，内科会诊后予肺部感染对症处理。术后第二天行B超检查显示双侧胸腔积液，患者有排气，排便，予进流质饮食。生命体征平稳。转入骨科治疗四、骨科：于5月23日家属要求转送上级医院治疗。个案处理1、急诊救护时主要护理问题有：（1）组织灌注量不足：与血容量减少有关（2）疼痛：与创伤有关（3）躯体移动障碍：与多处骨折有关（4）潜在并发症－腹腔脏器损伤腹部压痛、反跳痛与骨盆骨折，高能量损伤有关。（5）恐惧：与突发意外事件有关2、后续住院期间护理问题有：（6）气体交换受损：与肺通气、换气障碍有关（7）感染：与放置导管、身体创伤、机体抵抗力下降有关（8）营养失调：与机体需要，疾病消耗有关（9）焦虑：与环境陌生、担心疾病愈后、家庭关怀不足有关（10）皮肤完整性受损：与长期卧床有关（11）知识缺乏：知识来源受限一、护理诊断预期目标：生命体征平稳，尿量正常护理措施：（1）密切观察生命体征，心电图，

SPO2、CVP

变化。（2）尽量减少患者的搬动，以减少出血。（3）建立静脉通路，遵医嘱快速补液。（4）严格遵医嘱用药，准确记录出入量,监测每小时尿量。效果评价：急诊首诊时能快速建立两条留置输液通道，快速影像学检查，明确诊断；入院后急诊行剖腹探查术，目前血流动力学稳定，目标已实现。组织灌流量不足预期目标：患者疼痛症状能得到有效控制护理措施：（1）遵医嘱使用使用镇静，镇痛药物，q4h监测镇静评分，维持患者最佳镇静状态。（2）损伤部位尽量减少搬动，保持有效固定，翻身时动作轻柔。（3）给予患者心理支持效果评价：患者入院后间断应用了咪唑安定、芬太尼等镇静镇痛药物，疼痛得到有效控制，药物于6-23已停用，患者无疼痛主诉，目标已实现疼痛躯体移动障碍预期目标：病人未出现被动体位所致的并发症（1）转送病人检查、移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。（2）骨折早期，尽量减少患者的搬动，以减少出血和骨折错位。（3）住院期间责任护士落实基础护理、生活护理，协助与指导肌肉等长收缩运动，以及未固定关节的主动运动，防止肌肉萎缩、软组织粘连及关节疆硬。效果评价：患者出院前未发生压疮，关节废用性改变等并发症。潜在并发症－腹腔脏器损伤预期目标：病人合并有腹腔脏器损伤能及时被发现、诊断和治疗。（1）密切观察腹部症状：腹痛、压痛、反跳痛、腹肌紧张的程度、性质及进展情况。（2）及时行剖腹探查术，解决内脏出血问题。（3）术后病人能肛门排气、排便，进食流质后无不良反应。（4）如有腹部疼痛，行诊断性腹腔穿刺，进一步明确有无腹内脏器损伤效果评价：患者腹腔脏器出血已纠正，基本肠道功能已恢复。预期目标：呼吸困难和缺氧症状改善，能有效的咳嗽咳痰护理措施： （1）观察患者的呼吸形态、频率等。（2）遵医嘱使用机械通气，做好机械通气相关护理。（3）注意病人的神志变化。（5）密切监测患者血气分析及水电解质的变化。效果评价：患者5月14日术后第一天出现ARDS予呼吸机辅助呼吸，持续气道正压模式5月15日脱离呼吸机，并给予持续鼻导管给氧，后患者能咳暗红色痰，考虑与创伤性湿肺有关，予做雾化抗感染等对症治疗，此护理问题基本上已控制。气体交换受损预期目标：患者伤口干燥无渗血渗液，无感染发生，体温及实验室检查结果正常护理措施：（1）遵医嘱使用抗生素。（2）加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力。（3）严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保持敷料干燥。（4）保持各引流管通畅，定时更换引流袋。效果评价：患者伤口敷料干燥，5-14有低热，最高达38.5℃。查：白细胞18.8×10^9/L，中性百分比78.2%，C反应蛋白129mg/L，血象及CRP较前明显有升高，提示有感染，予降温抗感染治疗后体温恢复正常。感染1.补充血容量a.专人护理每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及观察意识、瞳孔、表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如唇色红、肢体转暖，尿量大于30ml，提示休克好转b.迅速建立静脉通路是关键性措施选大针头大血管多管输血输液，紧急下可加压，也可立即行中心静脉穿刺，同时开放尿管，c.合理补液先晶后胶，因为严重创伤者，不但丢失全血，还会使血液浓缩，先输晶体液比输全血或胶体液更适合，先快后慢，注意血压，CVP和补液的关系，用药时注意浓度，速度及配伍禁忌2.改善组织灌注血管活性药物的使用(如多巴胺、间羟胺），在血容量补足的前提下方可使用扩血管药物，监测BP变化，5-10分钟测量血压一次，平稳后每15-30分钟测量一次血压。及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢滴速开始，BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。3.缓解疼痛a.鼓励病人家属陪护，多与病人聊天，分散其注意力b.加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因c.遵医嘱予止痛药d.进行各项护理操作时动作轻柔准确，以防引起或加重病人疼痛e.心理护理创造安静温馨的病室环境二、护理措施（一）4.防压疮的发生及避免不良搬动所致损伤急诊救护时，因不明确病人损伤的程度、确切部位，搬运时必须遵循整体轴线搬动，必要时可使用脊椎固定板、铲式担架，避免加重骨折与出血。向病人及家属宣教褥疮发生的危险因素。告知定时抬臀的重要性，移动病人时防拖拉。建立翻身卡Q2H抬臀，更换水垫，每班检查受压部位的皮肤特别是骶尾部和双足跟部。增加营养予高热量、高维生素和优质蛋白。卧气垫床保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁，保持伤口处敷料干洁，有明显渗湿及时更换。护理措施（二）5.术后护理a.观察生命体征，引流情况和记录24小时出入量b.预防切口感染c.减轻疼痛，曲马多100MG肌注功能锻炼向病人及家属讲解功能锻炼的重要性;经常进行肢体按摩和被动活动;鼓励并协助肢体做主动运动下肢股四头肌收缩，踝泵运动和足趾屈伸运动，保持肌力，防止肌肉萎缩，关节僵硬;给病人生活上的帮助。护理措施（三）休克失血性休克休克三期的临床表现？搬运？→硬板床→铲式担架→整体搬运骨盆骨折的合并症？该患者术后的重要并发症？三、提问（一）休克的临床表现总结表一、休克指数;临床通常用脉率∕收缩压计算休克指数，指数为0.5表示无休克;﹥1.0-1.5表示休克;﹥2.0表示严重休克。二、中心静脉压;代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可以反应血容量和右心房的功能。正常值为6－12cmH2o(0.59-1.18kpa)低于5表示血容量不足，高于15表示有心功能不全，高于20提示有充血性心力衰竭。补液试验：取等渗盐水250ml与5-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足，若血压不变而CVP升高3-5，则提示心功能不全。相关知识（二）中心静脉压与补液的关系1、骨盆骨折的合并症有哪些？答：1、腹膜后血肿：2、腹腔内脏损伤。3、膀胱后尿道损伤：4、直肠损伤