白蛋白在临床营养中的合理应用

（优选）白蛋白在临床营养中的合理应用目前一页\总数四十五页\编于四点临床营养基础目前二页\总数四十五页\编于四点基本概念临床营养支持是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养(EnteralNutrition,EN)

肠外营养(ParenteralNutrition,PN)目前三页\总数四十五页\编于四点非蛋白热卡：由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。氮源：以L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗/损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。临床营养基础（一）目前四页\总数四十五页\编于四点热量蛋白质比例(热氮比)常用的非蛋白热卡和氮量100~200kcal:1g或418~836kj:1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。TPN的营养成份目前可供机体需要的营养成份有水，电解质，微量元素，氨基酸，维生素，脂肪及葡萄糖。平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功的关键临床营养基础（二）目前五页\总数四十五页\编于四点临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合成1蛋白质是构成各种组织的主要有机成分2；各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代2；人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢2。1.蒋朱明等，《临床肠外与肠内营养》。2.曹伟新等，《临床营养新概念与新技术》。临床营养基础（三）目前六页\总数四十五页\编于四点

支持路径的选择联合营养(CombinedNutrition)-举例PNEN经口能量

Kcal术后天数200015001000500目前七页\总数四十五页\编于四点非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡－－－双能源系统

葡萄糖＋脂肪目前八页\总数四十五页\编于四点必需脂肪酸的缺乏:

皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症： 降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉目前九页\总数四十五页\编于四点脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源脂肪供能占机体总能量摄入的30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---减低输注液体的渗透压双能源系统目前十页\总数四十五页\编于四点蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链氨基酸---蛋白质的基本结构单位蛋白质氨基酸(20种)

氨基酸(300多种)

非蛋白质氨基酸(280种)蛋白质的合理补充目前十一页\总数四十五页\编于四点氨基酸的生理功能合成蛋白质合成其它生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量来源之一目前十二页\总数四十五页\编于四点正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)氮平衡的概念目前十三页\总数四十五页\编于四点不同病情每日氮损失的最高值

小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227目前十四页\总数四十五页\编于四点营养支持的主要目标获得满意的氮平衡补充氨基酸是营养支持的关键目前十五页\总数四十五页\编于四点不同应激，不同的氮需求量

没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1目前十六页\总数四十五页\编于四点成人需要1周时间生长期儿童需要3-4天补氮时间《临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间1目前十七页\总数四十五页\编于四点

氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂目前十八页\总数四十五页\编于四点白蛋白的基本知识目前十九页\总数四十五页\编于四点增加血容量和维持血浆胶体渗透压

白蛋白占血浆胶体渗透压的85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性维持血浆蛋白水平

白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的50－60％运输各种物质

可以运输许多药物，如某些激素、Ca2+、脂肪酸等白蛋白的药理作用目前二十页\总数四十五页\编于四点出血性休克创伤性休克脑水肿及损伤引起的颅压升高成人呼吸窘迫综合症肝硬化腹水等疾病.白蛋白的临床适应症目前二十一页\总数四十五页\编于四点临床营养中的白蛋白目前二十二页\总数四十五页\编于四点白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的人数及百分比1疾病种类人数百分比(%)休克30.7肝切除81.9心脏手术81.9新生儿高胆红素血症51.2肝硬化409.7肾病症候群225.3总计8620.8与美国UHC的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为20％左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期目前二十三页\总数四十五页\编于四点白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解临床营养中白蛋白的应用目前二十四页\总数四十五页\编于四点白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:

白蛋白的半衰期长达16～21天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?目前二十五页\总数四十五页\编于四点白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每日用量5支750ml蛋白质补充50克57.2克每日花费1500~2000元/天137元/天一般成年人每日至少补充50克蛋白质.为什么白蛋白不应作为氮源?目前二十六页\总数四十五页\编于四点输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸为什么白蛋白不应作为氮源?目前二十七页\总数四十五页\编于四点白蛋白输注有医源性感染的危险:

白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性.为什么白蛋白不应作为氮源?目前二十八页\总数四十五页\编于四点WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1美国UHC标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”

2白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂2.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373．1.王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价.中国药学杂志2005年7月第40卷第l3期目前二十九页\总数四十五页\编于四点白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢白蛋白作为氮源成本过高输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险总结氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理目前三十页\总数四十五页\编于四点

氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第一代产品----水解蛋白作为氮源缺点:

氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症目前三十一页\总数四十五页\编于四点氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第二代产品----不平衡氨基酸缺点采用盐酸制剂,氯离子含量高,高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA

忽视NEAA目前三十二页\总数四十五页\编于四点氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID

第三代产品----平衡氨基酸(目前市场上的主要使用者)

平衡氨基酸的概念

以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例应适当。要求：1)氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2)溶液中必需含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸3)各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％目前三十三页\总数四十五页\编于四点第四代产品----治疗型氨基酸

婴幼儿用氨基酸肝病用氨基酸肾病用氨基酸严重创伤、感染用氨基酸其它如癌症病人用氨基酸氨基酸制剂的发展

DEVELOPMENTOFAMINOACID目前三十四页\总数四十五页\编于四点氨基酸溶液的模式氨基酸溶液模式Rose模式: EAA+半必需AA+甘氨酸

Aminofusine(13种AA),甘氨酸含量过高全蛋模式: FreamineII(15种AA),甘氨酸含量过高

Novamin(18种AA)含有胱氨酸人乳模式: Proteamine(18种AA)

含有胱氨酸,甘氨酸含量过高土豆-全蛋模式: Aminoplasman(19种AA)

增加了精氨酸和组氨酸,甘氨酸含量过高什么是优质平衡型氨基酸？目前三十五页\总数四十五页\编于四点什么是优质平衡型氨基酸？

所有氨基酸都应维持在一适量的含量,过高不仅浪费,而且会对机体造成危害蛋白质有效代谢的必须条件：各种氨基酸的配比需要适宜比例1某些氨基酸的耗竭是由于输注的氨基酸成分不平衡所致，而并非因为总量不足1氨基酸被机体利用的程度与氨基酸注射液的配方密切相关，应当按照科学的配比，全面补充氨基酸目前三十六页\总数四十五页\编于四点什么是优质平衡型氨基酸？最佳的E/T(必需氨基酸:总氮量)比值世界公认的最佳E/T比值为2.8,它几乎等同于人体蛋白质,有利于蛋白质的合成最佳的EAA:NEAA(必需氨基酸：非必需氨基酸）比值必需氨基酸占氨基酸总量维持在40%-45%,机体才能获得最好的氮平衡

目前三十七页\总数四十五页\编于四点EAA:NEAA比值直接影响氮平衡+10+8+6+4+20-2-4-6氨平衡(g/m2)C组：(氮摄入为零）*B组：EAA%76.1% (0.2克氮/公斤/天)*A组：EAA%45.9% (0.2克氮/公斤/天)摄入平衡N=8N=7N=8*P<0.01蒋朱明等，1981年目前三十八页\总数四十五页\编于四点乐凡命®优质平衡型18种氨基酸注射液目前三十九页\总数四十五页\编于四点乐凡命®-优质平衡型18种氨基酸注射液每1000毫升含量 乐凡命®5% 乐凡命®8.5% 乐凡命®11.4%含氮量（克） 7.9 14 18氨基酸含量（克）50 85 114EAA(%) 44.4 44.8 44.8E/T 2.8 2.8 2.8BCAA(%) 18.2 18.3 18.3总能量 210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ) 460kcal(1.9MJ)pH值 约5.6 约5.6 约5.6渗透压(mosm/Kg·H2O)约450 约810 约1130目前四十页\总数四十五页\编于四点乐凡命®的特点(1)－－最佳配方全面含有18种氨基酸，提供的营养支持更充分最佳的EAA/NEAA比值(44.8％)，最佳的E/T比值(2.8),生物利用度高，最易被机体利用，获得最佳氮平衡科学的氨基酸配比人体重要脏器乐凡命

国产5%复方氨基酸E/T比值2.7~2.92.833.65E/T比值最佳—2.8EAA/AA最佳—45％（E/T=必需氨基酸/总氮量）目前四十一页\总数四十五页\编于四点乐凡命®的特点(2)－－重要氨基酸含量合理1)含胱氨酸，