重症颅脑损伤的护理

重症颅脑损伤的护理神经外科颅脑损伤指头部遭受外来直接或间接暴力所造成的损伤。多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在。头皮损伤：1、头皮血肿2、头皮裂伤3、头皮撕脱伤后两者出血多，可引起失血性休克。颅骨骨折：1、颅盖骨折2、颅底骨折意义：骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经的损伤。脑损伤：1、脑震荡2、脑挫裂伤3、颅内血肿：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。临床表现1、意识障碍2、头痛和呕吐3、瞳孔的改变4、锥体束征5、脑疝6、全身性改变临床表现—意识障碍1、意识障碍：意识障碍是颅脑损伤后最常见的症状。不同程度的意识障碍往往预示伤情的轻重程度，意识障碍程度的变化又提示病情好转与恶化，因此了解不同程度意识障碍的表现非常重要。临床表现—意识障碍意识障碍的分级：嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。但能被压迫眶上神经、摇动身体等强刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。临床表现—意识障碍在临床护理过程中，要坚持连续动态地观察，如口腔护理时深昏迷的病人出现吞咽反射，或由昏迷状态转入躁动，均示病情在好转；如由躁动不安转入昏睡状态，对周围反应迟钝，或清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情加重。临床表现—头痛和呕吐2、头痛和呕吐头痛一般见于所有神志清醒的颅脑损伤患者，可由于头皮或颅骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。颅内压升高时颅脑损伤后头痛的主要原因。头痛为局限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情的严重程度并无一定的关系。如患者全头剧烈胀痛，且逐渐加重，并伴有反复呕吐，应高度警惕颅内血肿的发生。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。临床表现—瞳孔的改变瞳孔检查的方法：检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面最好用较聚光的光源看用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称临床表现—瞳孔的改变正常的瞳孔：自然光线下直径2-5mm两侧对称等大等圆，边缘整齐对光反射灵敏亮光下瞳孔可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。临床表现—瞳孔的改变瞳孔的生理改变：正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。近视眼瞳孔大于远视眼。交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。临床表现—瞳孔的改变瞳孔改变的意义：临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较

临床表现—锥体束征锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。主要表现是运动神经的受损，在医生的查体中较为重要。对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：Ⅰ：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。Ⅱ：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。Ⅲ：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。Ⅳ：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。临床表现—脑疝脑疝（brainherniation）是颅内压增高的严重后果。由于颅内压增高超过一定限度,脑组织可从高压力区向低压区移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道,从而产生一系列严重的临床症状和体征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。临床表现—脑疝颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。成人正常颅内压：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）儿童正常颅内压：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常见颅内压增高的原因有：⑴脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿；⑵高碳酸血症，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增多；⑶脑积水。临床表现—脑疝头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现，称为颅内压增高的“三主征”正常视神经乳头水肿视神经乳头临床表现—脑疝小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下临床特点：头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫。枕骨大孔疝幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。临床特点：突然呼吸不规则或停止。小脑幕切迹疝枕骨大孔疝临床表现—全身性改变（一）生命体征的改变：先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢性高热。“两慢一高”（脉搏、呼吸慢，血压高，即cushing征），脑疝早期症状。枕骨大孔疝突发呼吸停止。临床表现—全身性改变（二）水、电解质代谢紊乱：⑴低钠血症：颅脑损伤时，直接或间接影响下丘脑功能，导致水盐代谢激素的分泌异常。⑵高钠血症：较低钠血症少见。（三）脑性肺水肿：可见于严重颅脑损伤患者。临床表现—全身性改变（四）应激性溃疡：重型颅脑损伤后发生率高发生原因：脑损伤后下丘脑释放过多的儿茶酚胺和交感神经兴奋有关，在上述因素作用下，胃十二指肠粘膜血管强烈收缩，抗酸能力减弱，粘膜缺血坏死，病理检查见到类似浅表性胃炎表现。临床表现：呕吐咖啡色胃内容物，如果出血较迅猛，也可呕吐鲜血，同时伴有失血性休克。临床表现—全身性改变（五）凝血机制障碍：重型颅脑损伤后约半数病人可出现凝血机制障碍脑组织富含组织凝血活酶（tissuethromboplatin），伤后释放入全身循环中，通过外源性途径激活凝血机制并致级联反应。严重者表现为弥散性血管内凝血（DIC）。颅脑损伤分型颅脑损伤病人的病人按格拉斯哥昏迷记分法（Glasgowcomascale，GCS）分为轻、中、重三型。睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分能自行睁眼4呼之能睁眼3刺痛能睁眼2不能睁眼1能对答，定向正确5能对答，定向有误4胡言乱语,不能对答3仅能发音，无语言2不能发音1能按吩咐完成动作6刺痛时能定位，手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛，无动作1颅脑损伤分型轻型：13~15分，昏迷＜30分钟中型：9~12分，昏迷30分钟~6小时重型：3~8分，昏迷＞6小时或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。重症颅脑损伤的护理重症颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。（一）病情观察1、意识：重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍，护士可通过呼唤病人的名字，简单的对话，用手轻拍、捏病人皮肤、压迫眶上神经等，判断病人的意识状态。2、瞳孔：瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝和消失、且伴有呼吸深大，脉搏慢而有力，血压升高，提示可能发生脑疝，应快速静脉滴注20%甘露醇250ml；原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大等圆，但病人生命体征平稳，无意识障碍，应加以区分，不能混淆。3、生命体征的观察：呼吸、脉搏、血压和体温的变化。（一）病情观察4、颅内压(ICP)监测颅内压监测：是采用传感器和监护仪动态测定颅内压的一种方法。目前已被认为是直接诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法。ICP值正常：5~15mmHg轻度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg颅内压监测仪（二）加强呼吸道护理1、呼吸通畅是重症颅脑损伤病人抢救的关键。2、给氧：重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺氧，应确保有效供氧，一般吸氧浓度在30%~50%，保持血氧饱和度＞95%。3、对深昏迷或昏迷时间较长，呼吸道不畅以及痰液粘稠不易吸出的患者应及时行气管切开。气管切开病人（二）加强呼吸道护理气管套管有两种：合成塑料类的一次性套管和金属套管。应根据病人的病情，选择适宜的气管套管：选择合成塑料类套管：①病情危重随时需使用呼吸机患者；④易出血患者；②带管时间短；③易误吸，呕吐选择金属套管：①预计带管时间长；②无需联接呼吸机；③拔管前的试堵阶段。（二）加强呼吸道护理气管切开护理：病房环境要求：设单人病人，室温18~20℃，湿度50%~70%，定时通风消毒，限制探视，防止交叉感染。保持气道通畅，及时吸痰；严格无菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗细要适宜，吸痰每次不超过15秒，吸痰时动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。经常改变体位，翻身、叩背。每2h一次。气道湿化：由于气管切开病人呼吸的空气未经鼻粘膜过滤、湿润或高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：气切处敷湿盐水纱布；雾化吸入；间歇气管内直接滴入药物；持续气管内滴注；微量泵。（前三种为临床常用湿化方法）（二）加强呼吸道护