PICC置管维护及并发症护理

PICC置管维护及并发症护理山东省立医院2014.4.16维护过程中容易出现的问题

护士：交接班不严谨流程不规范宣教不到位对导管不了解

患者：患者疏忽大意患者对宣教不在意患者没有很好理解宣教的内容导管维护

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冲管和封管总则：在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤应该冲洗血管通路装置在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险冲封管实践标准

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对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml肝素盐水Port：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔冲封管实践标准

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注射器选择标准注射器的大小应该遵照厂家要求标准3ml注射器产生的压强=55p.s.l标准10ml注射器产生的压强=19.75p.s.l建议使用10ml注射器用于冲封管冲封管实践标准没有足够冲管会造成导管管腔阻塞血液凝结药物沉积冲封管实践标准

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A-C-L是冲封管的金标准评估——判断导管功能是否健全冲洗——避免药物间的相互作用，保持导管功能健全封管——正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock=正压、有效、安全的封管冲封管实践标准

正确冲管方法采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小旋涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净

脉冲式的冲洗方法冲封管护理的正确步骤SASHprocedureS=生理盐水(A/C)A=给药S=生理盐水(L)H=肝素(L)SASprocedureS=生理盐水(A/C)A=给药S=生理盐水(L)冲封管实践标准

在给予药物和溶液之前，如遇到阻力和/或者不能抽回血，不能暴力冲管对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从第四天到第十四天，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生需要限制钠盐摄入的患者及儿童用量冲管液可适当减少更换无针输液接头

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安全理念1、所有的附加装置应该用使用螺口连接，以保证安全连接2、连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接3、使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制更换输液接头

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输液接头由于任何原因从原输液装置上移除，护士应该无条件地更换输液接头1、接头松脱2、移除接头推注药物3、从导管里抽取血液培养样本之前，输液接头中有血液或者残留物4、输液接头被污染时5、更换输液通路装置时无菌敷料的更换

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1、无菌敷料应用于所有的血管通路装置

2、如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料

3、透明敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次

4、透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次

5、应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛置管后观察要点

CVC：液﹑气胸：胸闷，气短，呼吸困难PICC：穿刺部位血肿，肢体肿胀空气栓塞：见于置管时或输液走空置管期间并发症静脉炎穿刺点感染单侧穿刺侧肢体肿胀导管自发性反血导管漏液导管断裂导管飘移或脱出皮肤过敏血栓形成导管堵塞静脉炎分级级别临床标准0没有症状1输液部位发红伴有或不伴有疼痛2输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4输液部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出机械性静脉炎

多发生在插管后2-10天机械刺激性静脉炎的临床表现：1.沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛、有“红线”样改变，触之有条索状改变2.有时可以表现成局限症状，局部的硬结机械性静脉炎原因：1．导管的规格、长度和材料2．导管置入的技巧

3、患者静脉的质量或选择头静脉4、导管的留置时间、导管的固定、移位5、导管尖端位置机械性静脉炎

预防（1）穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处、做好心理护理、降低应激反应的强烈程度穿刺中保持与患者的良好交流接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分的浸泡在生理盐水中送管中动作轻柔，尽量匀速运动

机械性静脉炎

预防（2）置管前上臂热敷后涂喜疗妥等（时间、方法）嘱患者密切观察插管血管的情况（抽空腹血、CT检查等），若有不适及时告之处理做到早发现、早报告、早处理机械性静脉炎

处理

1、一旦发生机械性静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，适当活动（握拳/松拳）。上臂给予湿热敷30分钟后，局部喜疗妥外用，3次/日。若三天后未见好转或更严重，应拔管2、使用水胶体敷料3、适当抗生素治疗

化学性静脉炎原因1、酒精棉签消毒穿点

2、留置时间

3、消毒剂未风干，穿刺时带入体内预防处理1.使用酒精棉签消毒时避开穿刺点直径1cm处2.在肿胀部位涂抹喜疗妥每日3-4次效果甚佳导管相关感染的原因操作者手部状况接头的菌落液体被污染血液传播导管穿刺前被污染患者皮肤微生物手卫生的要求如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手选择高效且对皮肤刺激风险最小的洗手用品,不应选择非酒精性手消剂何时洗手（2011版INS）：在护士接触患者前后在处理一个创伤性装置之前从污染的区域到另一个位置之前在操作之前和脱掉手套之后；在接触患者紧邻区域中物体之后戴手套不能替代洗手皮肤消毒的要求

无菌最大屏障

CVC、PICC消毒范围：›10*10cm必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料更换敷料时需佩戴手套要求消毒无缝隙建议(PICC:顺时针、逆时针共3遍)消毒时,尽可能使用机械摩擦力如穿刺点有血渍或分泌物，可先用盐水棉球擦拭再消毒穿刺点及导管相关感染

预防处理：

1、严格无菌操作规程

2、嘱患者出院后按时进行导管维护

3、保持穿刺处无菌敷料清洁、干燥，体外的导管部分必须完全覆盖透明敷料下，并观察穿刺处有无红肿及脓液渗出等情况

4、如果导管脱出后勿再送入血管内，以防止细菌侵入血管

5、必要时拔出导管并作细菌培养6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促发霉菌感染和细菌耐药单纯的穿刺侧肢体肿胀原因：单纯的静脉回流障碍处理：1.抬高患肢2.患肢热敷3.手掌活动（握拳、松拳）导管内自发返血原因：1.瓣膜受损/导管受损2.导管易位，导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开3.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽导管内自发返血处理：1.在发现返血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管2.解决导管受损/导管易位—更换导管/拔出导管3.安装正压接头，使用肝素生理盐水封管导管漏液原因

1、纤维蛋白鞘形成2、患者低蛋白血症3、导管在穿刺点下或血管外发生破损、断裂处理1、加强营养支持2、适当加压包扎3、严密观察渗液情况，严重时可拔除导管导管断裂原因

1、维护不当、不正确的固定或封管2、高压注药

3、导管材质可致体内断裂4、穿刺部位多见于肘部关节处处理1、正确固定和封管，严禁高压注药2、冲洗导管遇到阻力时切勿继续操作3、避免在导管处使用剪刀和锐器4、导管断裂应及时修复5、肘上穿刺导管飘移或脱出原因1、导管固定不良2、更换敷贴不及时或手法不正确3、患者肢体频繁活动4、持重或胸腔压力改变

5、其他原因导管飘移或脱出预防处理1、定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理

2、妥善固定导管，告知患者穿刺肢体勿频繁活动3、穿刺点选择尽量避开肘窝（肘上穿刺）4、去除贴膜时，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，勿将导管带出体外5、体外导管必须完全覆盖在无菌贴膜下6、导管脱出移位后不可重新插入，并应重新定位以确定导管的功能皮肤过敏或感染原因

1、患者过敏体质2、贴膜选择不合理

3、局部皮肤不清洁4、用药后增加了皮肤的敏感性5、使用贴膜手法不规范预防处理

1、使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料2、必要时相应缩短更换贴膜的间隔时间3、正确安置贴膜静脉血栓形成病理学家Virchow血栓形成的三个病理因素血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态；常见的四种类型血栓管内血栓纤尾血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘血栓生成的发生率和影响导管相关性的血栓形成的发生率从3%到70%其中70%的患者伴有导管易位脱出血栓形成对患者的影响很大，有的甚至威胁患者生命静脉血栓形成预防及处理

1、根据血管粗细，选择合适规格的导管

2、穿刺时规范操作流程，匀速送管，缓撤导丝，尽量减少对血管内膜的损伤3、妥善固定导管，保持导管末端在