慢性肾功能衰竭的护理

慢性肾功能衰竭的护理理解病因及发病机制熟悉慢性肾衰临床体现理解试验室检查及治疗掌握护理诊断及护理措施课堂目标：掌握慢性肾衰竭概念慢性肾功能衰竭的护理第2页10/10/2023案例分析：

患者，男性，78岁，因“恶心、呕吐、神志不清2天”收住入院。入院时患者肾性病容，贫血貌，神志不清，嗜睡，呼之能应，对答不合作，恶心显著，喷射性呕吐数次，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，伴有双手抖动，不能行走，尿量少，大便干结，无双下肢及颜面水肿，无皮肤瘀点瘀斑等。腹部可见一腹透短管穿出皮肤，局部敷料干洁，无红肿渗出。请问该患者诊断是什么？存在哪些护理问题，我们能够采取哪些护理措施？慢性肾功能衰竭的护理第3页10/10/202310/10/2023概念慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，简称慢性肾衰CRF），是多种肾脏疾病进行性发展恶化最后止局，主要体现为肾功能减退，代谢产物潴留引发全身各系统症状及水、电解质、酸碱平衡失调一组临床综合征。与急性肾功能衰竭不一样，为不可逆性，预后差。慢性肾功能衰竭的护理第4页10/10/2023慢性肾功能衰竭的护理第5页10/10/2023慢性肾功能衰竭分期肾功能不全代偿期肾功能不全失代偿期尿毒症期分期肾功能衰竭期慢性肾功能衰竭的护理第6页10/10/202310/10/2023(一)肾功能不全代偿期肾小球滤过率（GFR）减少，但在50~80ml/min，血尿素氮和肌酐（<178umol/L）正常，临床无症状。慢性肾功能衰竭的护理第7页10/10/202310/10/2023（二）肾功能不全失代偿期

肾小球滤过率下降到25~50ml/min，临床出现夜尿多、乏力、轻度消化道症状和贫血等，肾浓缩功能差，血尿素氮及肌酐（178

~445

umol/L）显著升高，可有酸中毒。慢性肾功能衰竭的护理第8页10/10/202310/10/2023（三）肾功能衰竭期肾小球滤过率降至10~25ml/min时即进入此阶段血肌酐多445~707umol/L，血尿素氮在20mmol/L以上。体现为贫血较显著，夜尿增多及水、电解质、酸碱平衡失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状等。慢性肾功能衰竭的护理第9页10/10/2023（四）尿毒症期或终末期肾小球滤过率在10ml/min下列，血肌酐在707μmol/L以上，出现全身严重中毒症状，突出体现在消化系统、心血管系统、造血系统、神经系统等，及水、电解质、酸碱平衡紊乱，酸中毒症状显著，全身各系统症状严重受损，需透析治疗维持生命。慢性肾功能衰竭的护理第10页10/10/202310/10/2023二、病因原发性肾脏病如：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎

继发于全身疾病肾脏病变如：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等尿路梗阻性肾病如：多囊肾、梗阻性肾病等均可造成肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭的护理第11页10/10/2023（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说（三）肾小球高灌注、高压、高滤过学说（四）毒素滞留学说4123发病机制慢性肾功能衰竭的护理第12页10/10/202310/10/2023三、临床体现（一）代谢产物、毒素积蓄引发中毒症状（二）水、电解质和酸碱平衡失调慢性肾功能衰竭的护理第13页10/10/202310/10/2023临床体现

消化系统:胃肠道症状是最早、最突出症状。体现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，病人口气常有尿臭味。上消化道出血在本病病人也很常见，主要与胃粘膜糜烂和消化道溃疡有关，前者常见，慢性肾衰竭病人消化道溃疡发生率较正常人为高。慢性肾功能衰竭的护理第14页10/10/202310/10/2023临床体现（1）高血压：尿毒症时约80%以上患者有高血压（2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。（3）尿毒症性心包炎约占60%（4）尿毒症性心肌病

（5）心律失常：可发生多种心律失常心血管系统慢性肾功能衰竭的护理第15页10/10/202310/10/2023临床体现

血液系统:

1）贫血：为正常色素性正细胞性贫血，主要是肾脏产生红细胞生成激素减少，铁摄入不足，失血，如透析时失血、经常性抽血检查，体内叶酸、蛋白质缺乏，血中有抑制血细胞生成物质等原因有关。另外，贫血与患者红细胞生存时间缩短有关。

2）出血倾向：常体现为皮下出血、鼻出血、月通过多等，与外周血小板破坏增多，出血时间延长，血小板聚集和粘附能力下降有关。

3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力削弱，因而容易感染，偶有白细胞减少。感染是主要致死原因之一，常见肺部、尿路感染。慢性肾功能衰竭的护理第16页10/10/20234

10/10/2023临床体现1骨骼系统常见体现包括：纤维性骨炎，尿毒症骨软化症，骨质疏松症及骨硬化症2呼吸系统酸中毒时呼吸加深加长，代谢产物潴留可引发尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。3神经系统肾衰早期常疲乏、失眠，逐渐出现精神异常,幻觉、抑郁、冷淡，严重者昏迷。也许与毒素潴留有关。皮肤体现常见皮肤瘙痒，也许与尿毒症毒素沉积皮肤及甲状旁腺机能亢进引发钙沉着于皮肤所致。慢性肾功能衰竭的护理第17页10/10/2023女性患者月经不规则甚至闭经。男性患者常有阳痿现象。代谢紊乱由于肾脏清除胰岛素减少，而尿毒症毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素抵抗性，可体现空腹血糖轻度升高，糖耐量可异常。基础代谢率下降，体温常偏低。易伴发感染，以肺部及尿路感染多见，且不易控制，多为主要死亡原因之一。临床体现免疫系统机能低下性功能障碍慢性肾功能衰竭的护理第18页10/10/202310/10/2023（二）水、电解质和酸碱平衡失调

慢性肾功能衰竭进展中常见症状

肾衰晚期，钾平衡失调多见,表现肌肉软弱无力，肢体瘫痪，重者体现心律紊乱、心跳骤停

因肾小管浓缩功能减退，体现夜尿多，又常有厌食、呕吐或腹泻易引发脱水，尿少。当水、钠摄入量增加，不能对应排泄，则引发水钠潴留，出现水肿。酸中毒高血钾及低血钾失水或水过多慢性肾功能衰竭的护理第19页10/10/202310/10/2023血常规血红蛋白多在80g/L下列，最低达20g/L白血球与血小板正常或偏低。尿常规大便大便隐血试验可阳性，因消化道出血所致其他检查B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩肾图示双肾功能显著受损。尿蛋白+~3+晚期可阴性尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在1.010。生化检查血肌酐、尿素氮、尿酸增高，血钙偏低，血磷增高。血清钾、钠浓度可正常减少或增高有关检查：慢性肾功能衰竭的护理第20页10/10/202310/10/2023治疗

治疗原发病和纠正加重肾衰竭原因是治疗慢性肾衰关键。非透析疗法透析疗法肾移植慢性肾功能衰竭的护理第21页10/10/202310/10/2023非透析治疗

饮食疗法：

低蛋白（20~40g/d）饮食，但为高生物效价优质蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，尽可能少摄入植物蛋白，如花生、豆类等。蛋白质入量根据肾功能加以调整。在低蛋白饮食中，应确保充足热量及多种维生素。有高血压、浮肿及尿量少者应限盐摄入。慢性肾功能衰竭的护理第22页10/10/202310/10/2023非透析治疗

高血钾症者应限制含钾高食物摄入（如香蕉，柑橘、木耳等）。限制含磷丰富食物（如蛋黄、全麦面包.内脏类、干豆类、红豆、黄豆等）、硬核果类食物（花生、瓜子、黑芝麻等）。慢性肾功能衰竭的护理第23页10/10/202310/10/2023非透析治疗

必需氨基酸疗法治疗用必需氨基酸，使体内必需和非必需氨基酸百分比合适，必需氨基酸在合成蛋白中，能利用部分尿素，使血清白蛋白升高，血尿素氮下降，可改善尿毒症症状。

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非透析治疗

⒈高血压限水、钠，配合利尿药及降压药等综合治疗。⒉感染慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药品，⒊纠正酸中毒可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。酸中毒显著，应静脉补碱。⒌肾性骨病可应用骨化三醇提升血钙，⒋贫血：用重组人类红细胞生成素。补充造成原料（铁剂、叶酸），严重贫血可合适输新鲜血。对症治疗慢性肾功能衰竭的护理第25页10/10/202310/10/2023透析治疗血液透析:作用：①长期维持生命。②配合肾移植。③因某种诱因造成肾功能急性加重。慢性肾功能衰竭的护理第26页10/10/2023透析治疗血管通路也是长期维持性血液透析患者“生命线”。慢性肾功能衰竭应选择永久性血管通路，能够采取动静脉内瘘或血管移植。慢性肾功能衰竭的护理第27页10/10/202310/10/2023透析治疗

腹膜透析：更适用于老年患者，糖尿病、心血管系统不稳定，活动性出血者不宜全身用肝素者。腹透但易感染。慢性肾功能衰竭的护理第28页10/10/202310/10/2023透析治疗结肠透析

高位结肠透析，用中药煎剂作透析液可减少尿素氮。适用肾功能不全较轻者。口服透析液法

通过口服大量透析液引发腹泻，以清除毒物，改善症状，价格便宜。指征同结肠透析。慢性肾功能衰竭的护理第29页10/10/2023肾移植肾移植对慢性肾功能衰竭患者，经保守治疗无效时，应考虑作肾移植。供肾者有二种：亲属活体肾；尸体供肾。慢性肾功能衰竭的护理第30页10/10/2023标题栏家庭应对无效焦虑活动无耐力有受伤危险有皮肤完整性受损危险有感染危险营养失调体液过多体液过多营养失调活动无耐力有受伤危险有皮肤完整性受损危险有感染危险家庭应对无效焦虑主要护理诊断慢性肾功能衰竭的护理第31页10/10/202310/10/2023护理措施

1.休息和环境：提供洁净、整洁、舒适住院环境，温湿度合适，室内定期通风并做空气消毒。注意保暖，避免与上呼吸道感染病人接触。确保病人休息，限制探访次数、时间。护理操作有计划地集中进行，严格无菌操作。教诲病人尽可能避免除公共场所。同步卧床能增加肾血流量，提升肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。慢性肾功能衰竭的护理第32页10/10/202310/10/2023护理措施2.饮食护理：注意蛋白质合理摄入，既要避免加重氮质血症，又要避免低蛋白血症和营养不良。要求饮食中60%以上蛋白质必须是富含必需氨基酸蛋白，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。促进食欲，使食物色、香、味俱全，进食前休息半晌，少许多餐。病人有高血钾时，应限制白菜、萝卜、梨、桃等，并积极治疗。慢性肾功能衰竭的护理第33页10/10/202310/10/2023护理措施

3.合适活动：可合适增加活动量，以不引发劳累为前提，增强免疫力。慢性肾功能衰竭的护理第34页10/10/202310/10/2023护理措施4.病情观测：1）每天测量体重变化。2）定期测量生命体征，复查血电解质水平。3）动态观测水肿部位、程度、范围等。4）密切注意体液量过多所致症状和体征。5）准确统计二十四小时出入量。出量包括尿量、大便量、呕吐物，进行透析治疗者统计超滤液量。入量包括食物含水量、饮水量及输液量。慢性肾功能衰竭的护理第35页10/10/202310/10/2023护理措施

5.皮肤护理：加强基础护理，保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内衣裤。尤其是口腔及会阴部皮肤卫生。皮肤瘙痒时可遵医嘱用止痒剂，避免用力搔抓。卧床病人应定期翻身拍背，以免褥疮发生。慢性肾功能衰竭的护理第36页10/10/202310/10/2023护理措施

6.减轻水肿护理措施：指导病人限制液体摄入量，并给予低盐（<2g/d）饮食，进食以干饭为主，不能喝汤，为增加食欲可用酱油烹饪。控制水入量，量出为入，入量=出量+500ml。遵医嘱使用利尿药和血管扩张药等。对严重水肿病人行肌肉注射和静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌干棉球压至不漏液为止。慢性肾功能衰竭的护理第37页10/10/202310/10/2023护理措施7.透析治疗时严格无菌操作，家庭腹膜透析时必须每日进行家庭房间空气消毒。对于透析病人应注意保