儿童克罗恩病及病例报

武汉大学中南医院

儿科谷小华

小朋友克罗恩病及病例分析（Crohndisease,CD）儿童克罗恩病及病例报第1页概述炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)是指原因不明一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病。常见为：非特异性溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)克罗恩病(Crohndisease，CD)未定型结肠炎（indeterminatecolitis,IC）儿童克罗恩病及病例报第2页概述CD于1945年报道，欧美国家报道小朋友IBD患病率在近年呈连续增高趋势据欧洲儿科胃肠病学、肝脏病学和营养学会(ESPGHAN)报道：小朋友CD发病率从30年前0．1／10万上升到4．6／10万，UC从O．5／10万到3．2／10万我国小朋友中炎症性肠病非常少见，但过去23年里，炎症性肠病小朋友患者显著增加儿童克罗恩病及病例报第3页概述克罗恩病(CD)是一种病因未明慢性透壁性炎症性肠病,侵犯消化道从口至肛门任何部位最典型病变部位在回肠末端典型患者以腹痛、腹泻为主要临床体现症状反复发作与缓和交替尚无彻底治愈本病办法,虽然手术切除病变肠段后也可复发,为终生致残性疾病儿童克罗恩病及病例报第4页克罗恩病分期病理学分期：早期、活动期、慢性炎症期（消退期）组织学特点：炎症穿壁性非干酪样肉芽肿形成儿童克罗恩病及病例报第5页克罗恩病分期临床分期：早期(症状不显著,是本病诊断困难主要原因之一)活动期(症状显著)缓和期(有效治疗后症状好转)慢性活动期(多因对药品依赖或抵抗治疗不规范或依从性不佳所致)儿童克罗恩病及病例报第6页克罗恩病分期不一样病期患者,应选择不一样办法或药品进行治疗重视病理学分期对正确诊断与指导治疗具有主要意义儿童克罗恩病及病例报第7页

临床体现

肠道症状：主要为腹痛与腹泻(多为水样或糊状)约1/3患者可有肛瘘病史少数患者有腹部包块(肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿所致),多位于右下腹，固定腹部包块提醒有粘连

儿童克罗恩病及病例报第8页

临床体现肠外症状：发热最常见,多为低热，少数可高热营养不良与贫血生长发育受阻口腔溃疡(较常见)

儿童克罗恩病及病例报第9页并发症最常见肠管狭窄致肠梗阻、瘘管与肠穿孔腹腔内脓肿,腹膜炎及大量便血直肠或结肠癌吸取不良综合征(小肠吸取面积显著减少致)全身血栓形成或肠微栓塞（CD时血液凝固性高）儿童克罗恩病及病例报第10页试验室检查Hb↓活动期WBC↑，CRP↑，ESR↑血清白蛋白↓粪便OB试验(+)

炎性肠病抗体(+)抗酿酒酵母抗体；抗小肠杯状细胞抗体；抗中性粒细胞核周抗体；抗中性粒细胞胞浆抗体；抗胰腺外分泌腺抗体；髓过氧化物酶MPO；蛋白酶PR3；儿童克罗恩病及病例报第11页影像检查（超声、CT、MRI）体现为腹腔或盆腔脓肿、包块、肠系膜淋巴结肿大肠壁增厚病变呈节段性分布可见跳跃征、线样征儿童克罗恩病及病例报第12页肠镜检查内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿儿童克罗恩病及病例报第13页诊断根据

迄今为止尚不能根据某一种症状或进行某一项检查即可做出明确诊断必须对患者所有临床资料(临床症状、影像学、内镜及病理学检查)及发病过程进行全面综合分析排除某些症状相同疾病才能做诊断有时鉴别诊断困难,需手术探查才能取得病理诊断

儿童克罗恩病及病例报第14页鉴别诊断需与多种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别急性发作时与急性阑尾炎鉴别慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤鉴别病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别儿童克罗恩病及病例报第15页鉴别诊断克罗恩病(Crohn‘sdisease,CD)和肠结核(intestinaltuberculosis,ITB)在临床体现内镜及组织学检查等方面存在许多相同之处众多临床研究和病例报道均证明二者鉴别十分困难,互相误诊率达50%-70%当ITB误诊为CD使用激素或免疫抑制剂治疗可造成结核扩散当CD误诊为ITB而使患者承受无须要抗痨药品不良反应,延误CD治疗由于其发生机制及治疗办法不一样,治疗前确立正确诊断十分必要

儿童克罗恩病及病例报第16页CD肠镜图

纵行溃疡

鹅卵石征

儿童克罗恩病及病例报第17页ITB肠镜图

环形溃疡

受累回盲瓣固定开口

儿童克罗恩病及病例报第18页预后

本病临床行为具有多变性诊断1年后,约10%～30%患者病情加重15%～25%患者呈低活动性55%～65%患者呈缓和状态数年后,13%～20%患者呈慢性活动性体现67%～73%患者呈慢性复发性仅10%～13%患者保持缓和约23年后,大部分患者需行手术治疗患者盼望寿命略有减少儿童克罗恩病及病例报第19页治疗（循证治疗方案）小朋友CD治疗目标主要是诱导和维持缓和强调改善营养情况维持正常体格和青春发育小朋友CD治疗方案营养治疗内科药品治疗外科手术治疗陈世耀，等。《2023年日本小朋友胃肠病学会小朋友克罗恩病处理指南解读及案例分析》中国循证儿科杂志，2007,2（6）445-448儿童克罗恩病及病例报第20页治疗（轻、中度CD活动期处理）推荐要素膳食为活动期CD患儿基本治疗证据显示:EN可起到较好诱导缓和作用,减轻肠道负担以及肠黏膜炎症，改善患儿营养情况，维持胃肠道正常功能及肠黏膜屏障完整性，调整肠道菌群，避免细菌移位但EN治疗活动期CD临床缓和率相对较低，复发率相对较高(85％)推荐同步给予口服氨基水杨酸类药品(美沙拉秦或柳氮磺吡啶)；对直肠病变者，推荐给予美沙拉嗪和糖皮质激素(倍他米松磷酸钠或泼尼松龙)保存灌肠治疗

EN(enteralnutrition)肠内营养-安素、能全力儿童克罗恩病及病例报第21页治疗（轻、中度CD活动期处理）氨基水杨酸盐（主要药品）水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)是常用药品美沙拉秦（5一ASA）是治疗有效成份40-60㎎∕㎏／d，最大剂量3ɡ／d起到抑制局部炎症，清除自由基对组织损伤及抑制免疫反应等作用

儿童克罗恩病及病例报第22页治疗（中、重度CD活动期处理）推荐给予TPN治疗，以利早期控制发作，避免患儿生长发育迟缓无效者推荐加用足量激素治疗并发有感染或脓肿患儿应给予广谱抗生素积极抗感染治疗症状控制后，激素逐渐减量。激素撤药过程中约50％患儿会发生激素依赖或耐药对激素治疗无效或激素依赖者，应尽早给予

硫唑嘌呤(1.5-2㎎∕㎏／d)或巯嘌呤治疗英夫利昔单抗主要用于顽固性CD或有瘘管形成患儿，长期治疗安全性尚有待深入观测

TPN完全胃肠外营养支持（全静脉内营养）儿童克罗恩病及病例报第23页治疗（外科手术）

小朋友CD基本治疗是内科治疗外科手术指征：有大出血、穿孔、连续或反复肠梗阻及中毒性巨结肠等并发症患儿最常见外科手术指征：顽固性CD或并发有脓肿、瘘管形成患儿文献报道23年内最少有50%CD患者需手术切除病灶一生中有70-80%患者需接收手术治疗手术方式以切除病变肠段（82.2%）最常见，并发症以小肠部分切除（21.3%）和右半结肠切除（21.3%）为主儿童克罗恩病及病例报第24页治疗（外科手术）证据显示：在患儿骺板关闭之前行外科手术治疗可促进其体格生长因此以为内科治疗无效患儿应考虑手术儿章CD肛周脓肿并发症发生率较高，推荐给予局部切开和挂线引流术

儿童克罗恩病及病例报第25页治疗（缓和期维持治疗）小朋友CD活动指数(Crohn‘sdiseaseactivityindex，CDAI)判定，需包括对其体格及生长发育评价小朋友CD临床缓和和内镜缓和能够是不平行维持缓和并非易事，停用EN治疗者尤其易复发狭窄型CD患儿应遵从低渣饮食，以维持长期缓和。无狭窄者应给予低纤维素、低脂肪多聚膳食以替代要素膳食，确保每日所需能量药品维持缓和一般需2年以上，甚至终生治疗

儿童克罗恩病及病例报第26页治疗（缓和期维持治疗）氨基水杨酸类药品被推荐应用于小朋友CD维持治疗对激素治疗耐药或无效患儿推荐给予硫唑嘌呤或巯嘌呤维持治疗，硫唑嘌呤或巯嘌呤最适维持治疗时间目前尚不十分清楚早期研究以为3～5年维持治疗安全性是可接收

儿童克罗恩病及病例报第27页病例患儿男，12岁，武汉市人。因“腹痛伴发热两年”先后在我院外科儿科、内科住院治疗于2023年7月在我院肝胆外科行阑尾炎手术，术后患儿仍有腹痛于2023年1月2日至2023年1月在我院儿科间断住院13次，诊断为“克罗恩病”患儿既往身体健康初次入院查体：T38~39°C，消瘦貌，咽无充血，口腔左侧粘膜可见1×3cm溃疡；心肺听诊无异常；腹软，右下腹压痛，可扪及4×5cm包块，无反跳痛化验：血WBC↑、N↑、CRP↑、ESR↑；提醒炎性肠病抗体两次检测阴性；结核特异性抗体：阳性（1次），结核感染T细胞斑点检测（T-spot）：阳性特检及病检：2023年12月16日肠镜：右半结肠溃疡性质待查，肠结核？克罗恩病？淋巴瘤？病检：呈慢性炎伴溃疡形成及淋巴组织增生。2023年3月30日CT仿真内镜＋增加扫描：回盲部，盲肠部分升结肠管壁增厚。2023年3月27日肠镜：克罗恩病？2023年4月27日术后病检：（右半结肠）克罗恩病。（见后图）儿童克罗恩病及病例报第28页病例诊断及治疗过程：患儿住院期间曾口服抗结核药品；美卓乐（甲强龙片）；艾迪莎；巯唑嘌呤；环孢素；甲硝唑；双歧杆菌片；胃肠外营养支持等；仍有腹痛间断发热，于2023年1月31日出现便血，量约500ml，因“出血性休克”在我院消化内科（因年纪＞13岁）及ICU急救。此后又在我院消化内科行“英夫利昔单抗”治疗3次，起始疗效可，第3次效果不佳，仍有腹痛，“疑似肠梗阻”于2023年4月19日在我院肛肠外科行手术切除右半结肠及部分小肠。2023年8月1日因“克罗恩病复发”来消化内科给予MTX、艾迪莎、英夫利昔单抗（第6次）治疗……儿童克罗恩病及病例报第29页CD患儿结肠镜检查典型特性回盲部鹅卵石样变化结肠溃疡，肠腔部分狭窄变化结肠溃疡、出血病灶结肠纵向溃疡，周围增生变化结肠镜儿童克罗恩病及病例报第30页小朋友IBD诊治和研究现状疾病治疗对免疫发病机制研究，确定了关键细胞因子和炎症介质应用生物治疗可望减轻免疫反应控制炎症如TNF-a单抗应用已积累了丰富经验儿童克罗恩病及病例报第31页小朋友IBD诊治和研究现状遗传学研究对CARD15／N01基因突变发病学研究证明了遗传易感性确实在CD发生中占据主要地位发觉易感基因最少有5～6个，此思绪有望为基因治疗开辟捷径，也许取代有缺陷基因或通过修复造血干细胞内位点来控制这一组CD儿童克罗恩病及病例报第32页小朋友IBD诊治和研究现状肠道微生物（尤其是常驻菌群变化）发病学意义研究分析肠道菌群组成及致病意义试用微生态制剂纠正肠道菌群失调来治疗IBD患者取得可喜疗效

儿童克罗恩病及病例报第33页小朋友IBD诊治和研究现状临床研究方面进展欧、美儿科胃肠肝病营养学会近来对IBD诊断指南，基于循证医学原