直击疼痛炎症 11-24

直击疼痛炎症

—TKA术后抗炎镇痛及功能恢复

术后镇痛新理念术后疼痛可长期影响患者2阻碍患者功能锻炼影响手术效果患者对手术的不满意率增加术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降1社会的发展，将我们带入无痛时代1.RaymondSinatra,etal.PainMedicine.2010;11:1859-1871.2.李沂红,刘秋霞.中国伤残医学.2010;18(5):17-19.多模式镇痛无痛病房微创手术术后功能恢复期我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗还应重视术后疼痛的长期控制围手术期镇痛剖析术后疼痛背后的根本原因手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质(PGs和细胞因子)

1PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化1促进释放释放激活释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.JeremyN.Cashman,etal.Drugs.1996;52(5):13-23.3.SamHarirforoosh,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)PGs炎症是术后疼痛的罪魁祸首1PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2(PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1β，白介素1β；TNF-α，肿瘤坏死因子-α术后早期损伤局部即释放

大量促炎细胞因子全膝关节置换手后关节引流液中促炎细胞因子的浓度(pg/mL)在手术创伤后2-4h局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升高1，于损伤后24h达到顶峰，并进入循环系统2。IL-8，白介素81.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.B.Lisowska,etal.RheumatolInt.2008;28:667-671.术后炎症反应长期存在术前术后24h术后2w术后6w术后14w术后26w术后2w术后6w术后14w术后26w术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第26周仍比对侧高1℃血清浓度皮肤温度CRP，C-反应蛋白；ESR，红细胞沉降率HonsawekS,etal.InternationalOrthopaedics(SICOT).2011;35:31-35.IL-6(pg/mL)ESR(mm/hr)CRP(mg/dL)术侧膝关节对侧膝关节术后6周血清IL-6和CRP水平恢复正常术后26周血清ESR水平恢复至术前水平术后炎症危害严重全身反应2发热不适疲劳痛觉敏化术后炎症的危害局部反应1水肿疼痛出血1.YiFeng,etal.TheJournalofPain.2008;9(1):45-52.2.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.术后促炎细胞因子的增多

延缓患者功能康复IL-6*行走25米所需时间(天)一项纳入102位择期行髋关节置换术的患者，术后连续采集7天血样，检测促炎细胞因子IL-6浓度，及患者可行走25m的时间。观察炎症反应与术后功能康复之间的关系。研究表明：术后IL-6水平越高，患者功能恢复越慢，达到可行走目标距离的时间越晚。*平均lgIL-6浓度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL术后促炎细胞因子IL-6水平越高，患者功能恢复越慢G.M.Hall,etal.BritishJournalofAnaesthesia.2001;87(4):537-42.-100-80-60-40-20010m快速行走能力改变(%术前)-100-80-60-40-200r=-0.52,p=0.01膝关节屈曲活动范围改变(%术前)术后关节肿胀

影响患者功能康复膝关节肿胀程度改变(%术前)-120-100-80-60-4001020300伸膝力量的改变(%术前)r=-0.51,p=0.0110m快速行走能力改变(%术前)-120-100-80-60-400伸膝力量的改变(%术前)-100-80-60-40-200r=-0.59,p=0.003第一个评估全膝关节置换术后短期内关节肿胀与伸膝力量以及关节功能之间的关系的研究前瞻性、描述性、假设发生研究，纳入25位首次行择期单侧全膝关节置换术的骨关节炎患者研究表明：全膝关节置换术后的关节肿胀将会明显降低术后早期功能锻炼时伸膝力量达27%；而术后早期伸膝力量和屈膝范围减少将会使患者的10米快速行走能力降低57%

膝关节肿胀显著降低伸膝力量伸膝力量减弱显著降低10m快速行走能力屈膝范围减少显著降低10m快速行走能力HolmB,etal.ArchPhysMedRehabil.2010;91:1770-1776.如何实现更好的术后镇痛效果…阿片类药物无抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用非选择性NSAIDs抑制COX-2的同时还抑制COX-1

抗炎镇痛的同时引起相应不良反应PGsPGsNs-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs血小板活性GI保护作用疼痛炎症发热研究表明：

炎症与COX中的COX-2关系更为密切体温(℃)体温(℃)选择性COX-1抑制剂组安慰剂组ns-NSAID组选择性COX-2抑制剂组安慰剂组ns-NSAID组患者体温升高时，给予非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂后体温均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高。B.F.McAdam,etal.J.Clin.Invest.2000;105:1473-1482.选择性COX-2抑制剂直击炎症疼痛PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而导致的不良反应。徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132塞来昔布显著抑制术后早期炎症反应1.辜晓岚，徐建国.临床麻醉学杂志.2006;22(1):19-21.2.朱新杰，蔡明珍.中国现代医药杂志.2008;10(1):22-25.血清中PGE2浓度(pg/ml)塞来昔布组安慰剂组p=NSp<0.01塞来昔布显著减少术后早期患者血清中炎症介质PGE2浓度1塞来昔布显著减少术后早期患者血清中促炎细胞因子IL-1β的浓度2IL-1β浓度(pg/mL)术前术后即刻术后24h术后48h安慰剂组术后即刻口服塞来昔布组术后1h口服塞来昔布组术前1h口服塞来昔布组*#*#*p＜0.05(组间比较)#p＜0.05(组内比较)帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应*****p＜0.05vs.安慰剂组血清IL-6浓度(pg/mL)帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血清促炎细胞因子IL-6浓度1安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组(n=30)1.徐枫,杨承祥,仲吉英等.广东医学.2010;32(6):791-793.2.徐丽丽,沈建军,周海燕.中华医学杂志.2010;90(27):1893-6.帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血浆促炎细胞因子IL-8浓度2帕瑞昔布组(n=50)安慰剂组(n=50)血浆IL-8浓度(pg/mL)术前10min*#*#*#**p＜0.01(组内比较)#p＜0.01vs.安慰剂组手术开始后10min手术开始后60min术毕即刻术后6h术后12h术后24hYu-MinHuangetal.BMCMusculoskeletalDisorders.2008,9(77):1-6塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围12-15°**术后时间平均活动范围**P<0.05(n=40)(n=40)◦◦◦◦◦◦塞来昔布显著增加术后3天关节活动范围前瞻性、随机、观察者单盲对照研究，80例全膝关节成形术患者随机分入塞来昔布组(n=40)和对照组（n=40）。塞来昔布组患者在术前1小时服用塞来昔布400mg，术后5天内每12小时服用塞来昔布200mg，同时给予吗啡自控镇痛，对照组在术后5天内仅给予吗啡自控镇痛。随访7天。15°15°13°86.27°91.54°VS.P＜0.05术后48小时研究表明：

帕瑞昔布显著增加术后早期关节活动度武小波,杨宇君,向川等.中国医疗前沿.2010;5(23):64-65.一项随机、对照研究，纳入60位于2009.6-2010.5间行单侧膝关节置换术患者，随机均分为帕瑞昔布组和安慰剂组，术前1h帕瑞昔布40mgIM，术后6h再次给予帕瑞昔布40mgIM，两组均于术后即刻静脉使用PCIA。VS.P＜0.05术后24小时76.24°82.23°安慰剂组(n=30)帕瑞昔布组(n=30)术后长期应用塞来昔布抗炎镇痛实现更佳功能康复1.SchroerWC,etal.JArthroplasty.2011Jun30.2.MEccles,etal.HealthTechnologyAssessment.2001;5(16):17.术后6周持续应用塞来昔布的最新大规模研究发表于2011年全膝关节置换术后恢复期持续应用选择性COX-2抑制剂的益处1一项双盲、安慰剂对照研究循证医学等级Ⅰb级2研究分组门诊复查门诊复查门诊复查术前术后第3周术后第6周术后第12、24周及