脱水剂的临床应用

减轻脑水肿及降低颅内压的治疗界首市人民医院神经内科童强

颅内压增高Intracranialhypertension西京医院神经外科正常颅内压值颅内压增高三主征

Cushing反应颅内压颅内容物对颅腔壁上的压力正常颅内压正常值成人

70~200mmH2O(0.69-1.96

kPa)儿童

50~100mmH2O

(0.49-0.98kPa

)颅内压=+

+脑组织脑脊液血液不高不低二百七颅腔容积约1400~1500ml西京医院神经外科颅内压增高是许多颅脑疾病共有的综合征。使颅腔内容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O

(1.96kPa)，并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征西京医院神经外科病因颅腔内容物=脑组织+脑脊液+血液脑挫伤脑血管扩张脑积水颅内压的调节颅内压增高时：脑脊液分泌↓吸收↑颅内压降低时：脑脊液分泌↑吸收↓主要依靠脑脊液量的增减50040014567823300200100颅内压

mmH2O颅内容积/压力关系曲线体积增加(ml)病理生理颅内压增高的后果脑组织移位脑干受压脑血流量减少脑缺血缺氧呼吸循环系统衰竭病理生理西京医院神经外科头痛临床表现最常见

脑膜血管和神经受刺激持续性头痛，阵发性加剧

注意陕西方言

西京医院神经外科呕吐临床表现多呈喷射状，可伴恶心迷走神经受激惹所致西京医院神经外科临床表现视神经盘水肿视神经受压、眼底静脉回流受阻

西京医院神经外科临床表现脉搏慢呼吸慢血压高（两慢一高）颅内压增高患者正常意识障碍Cushing反应辅助检查腰椎穿刺头颅X线摄片CTMRIDSA诊断方法西京医院神经外科辅助检查辅助检查腰椎穿刺术水平测压管腰椎穿刺针西京医院神经外科颅内压ICP监护西京医院神经外科颅内压ICP监护ICP监护治疗常用药物1.脱水剂1.1高渗脱水剂1.高渗药物能提高血浆渗透压，使之高于脑组织，使血浆与脑之间存在渗透压梯度，水就逆渗透压梯度移动，从脑移向血浆，而使脑组织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。2.血浆渗透压增高及通过血管反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压显著下降。西京医院神经外科3.脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。4.血管源性水肿，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。5.作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。6.停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑组织，故水分子将逆转从血浆流向脑内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。7.治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝，不宜长期应用。西京医院神经外科1.1.1甘露醇

a.甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血—脑和血—脑脊液间渗透压差而起作用。1g甘露醇能带出12.5ml的水分。20%的甘露醇一次给药125ml可使血浆渗透压提高32.5mOsm/L，用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。b.用法：甘露醇的最低有效剂量每次为0.3～0.5g/kg体重，而最佳有效剂量为每次1.0g/kg体重。常用量为每次l～2g／kg，临床每次用125～250ml，静脉注射或快速滴注(30～40min滴完），每4～8h重复应用一次。c.副作用：（1）对肾脏的损害；（2）应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（3）长期应用，血脑屏障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿；（4）剂量过大也可发生惊厥1.1.2甘油

a.提高血浆渗透压，与水有高度亲和力，脱水作用更强。它可进入脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无“反跳”之弊病。多用于慢性颅内压增高或不能手术切除脑瘤患者，可持续用数月之久。

B.通常以10％转化糖液或林格氏溶液配成10％甘油果糖或10％甘油溶液，剂量为每日每公斤休重0.8～1g，维持4～12h以上，急性或重度脑水肿效果较好。

C.副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。1.1.3高渗盐水

a.高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血浆渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。b.用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓度有7.5%、10%、23.4%。较常应用的方法是7.5%（1.5～5ml/kg）、10%（1.5～5ml/kg）、23.4%（0.5～2ml/kg）不等，每天2～4次，连续使用2～5d。c.副作用：全身性副作用：①高钠血症和高氯性酸中毒j及低钾血症；②易导致充血性心力衰竭；③血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；神经系统副作用：①可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及