围手术期镇痛治疗及NSAIDS类药物新进展

围手术期镇痛治疗

及NSAIDS药物的最新进展

----抑制超敏、多模式、

舒适镇痛在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。”脉搏

血压体温呼吸疼痛:第五生命征™1*.*Trademarksarethepropertyoftheirrespectiveowners1

AmericanPainSocietyWebsite.November14，2003疼痛管理的逐步重视疼痛科的建立：2007年7月20日：卫生部发文：建议三级医院设置疼痛科；2008年7月1日：卫生部再次发文：建议二级以上医院设置疼痛科；“无痛医院”的开展；九十年代后期，部分大医院及专科医院开始开展无痛诊疗项目；2004年，在公众媒体出现了“无痛医院”的概念；2007-2008年，全国各医院提出“无痛医院”的口号；迄今为止，全国有多家医院已倡导并开展“无痛医院”建设；超过230万美国人每年经历术后痛77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.即便如此，疼痛治疗不足现象仍然十分严重?术后疼痛严重影响患者生活质量降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎延长住院时间，增加医疗费用1,2占用更多医疗资源降低患者满意度1影响患者心理健康11Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

塞来昔布PO2帕瑞昔布钠TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯诺昔康IV/IM4吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮贴剂哌替啶IV/IM曲马多(弱阿片类)

PO/IV/IM/PCA术后镇痛治疗常用药物及给药方式阿片类药物1非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂1.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:102-113;1612.徐建国等,《疼痛药物治疗学》2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液说明书4.注射用氯诺昔康说明书5.特耐TM产品说明书副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留

5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1

多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用机制 临床优势 主要限制布洛芬po氟比洛芬酯IV氯诺昔康IV/IM通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2

封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要限制塞来昔布PO帕瑞昔布钠（特耐）IV/IM

选择性COX-2抑制剂术后镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症抑制超敏可以从“根本”上减轻疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！手术疼痛治疗发展的趋势70年代80年代

90年代当前COX-2选择性抑制剂+吗啡＋PCA超前镇痛多模式度冷丁.吗啡肌注模式单一模式、术后镇痛疼痛难忍时处理阶梯升级多模式新理念吗啡硬膜外模式吗啡

PCA病人自控制模式

特耐（帕瑞昔布钠），

术后镇痛更优选择特耐（注射用帕瑞昔布钠）全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂适应症：用于手术后疼痛的短期治疗（3天）DynastatDynasty特耐广泛用于各科手术后止痛矫形外科手术1普外科手术2妇产科手术3口腔科手术4胸外科手术5腹腔镜手术61

RasmussenGLetal.AmJOrthop.2002;31:336-343.

2

MalanTPJretal.AnesthAnalg.2005;100:454-460.3

BartonSFetal.Anesthesiology.2002;97:306-314

.4

DanielsSEetal.ClinTher.2001;23:1018-1031.5WheltonAetal.SCA.2005.6

JoshiGP,etal.AnesthAnalg.2004;98:336-342.特快起效，耐久镇痛7-13分钟时出现可感知的止痛作用，并于2小时内达到最大效果快久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM产品说明书单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg给药后时间(h)平均疼痛强度差别帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂(n=39)*P<0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2

781012******0123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343帕瑞昔布在围术期的应用一项随机、双盲、多中心、平行对照研究，入选208例患者，评估和比较全膝关节置换术后单次静脉注射帕瑞昔布40mg或吗啡4mg的镇痛疗效。帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P<0.01P=NSP<0.05P<0.05024681012144h6h疼痛缓解时间加权平均值T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg，与吗啡12mg相当帕瑞昔布在围术期的应用一项多中心、随机、双盲、对照、多剂量研究，入选264例患者，比较妇科剖腹术后肌注帕瑞昔布钠40mg或吗啡6mg、12mg的镇痛疗效。给药后不同时间点VAS评分比较(mm)****帕瑞昔布钠组(n=114)安慰剂组(n=109)*P<0.05<术后镇痛中帕瑞昔布对吗啡用量的节俭作用和安全性>吴新民。中华麻醉学杂志2007(27)1:7-10帕瑞昔布联合阿片类:显著降低术后VAS评