胃肠外科七月份护理查房

胃肠外科七月份护理查房

孙汉燕目录1.病情介绍2.疾病相关知识3.相关护理问题/诊断.目标.措施及效果评价4.出院宣教一.病情介绍患者:唐述和.男.64岁.系:突发腹痛11小时余与2016年7月20日3时46分入院现病史:患者于11小时前无明显诱因下出现右腹股沟区包块脱出,初能还纳,无特殊不适,当时未予特殊中视,后包块仍反复脱出,约傍晚17时左右包块脱出不能还纳,当时家人仍未予特殊重视,后患者出现腹痛,腹胀,腹痛不能缓解,遂急诊送入我院,急诊监测血压60/40mmhg,予查头颅及腹部CT后拟”感染性休克,右侧腹股沟斜疝嵌顿”收住我科,病程中有恶心呕吐,为胃内容物,无明显畏寒发热,无腹泻黑便既往史:高血压,脑梗塞,偏瘫,老年痴呆,否认传染病史遗传病史体格检查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛,有移动性浊音,右下腹股沟可及约10*10cm大小包块,质软,不可还纳.辅助检查:头颅CT提示:考虑桥脑右侧及两侧基底节区腔隙性梗塞灶.腹腔CT提示:1.肝脏及脾脏斑点钙化灶;2.腹腔积液3.腹腔部分肠管明显扩张积气积液4.胃腔扩张5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液体2ml,血常规WBC:20.92/L一.病情介绍初步诊断:1.感染性休克

2.弥漫性腹膜炎

3.肠坏死4.右侧巨大嵌顿性腹股沟斜疝5.高血压病6.脑梗死后遗症一.病情介绍处理:入住监护病房,开启静脉通道快速补液,绝对卧床休息,采取急诊血标本完善检查,胃肠减压,吸氧,心电监护应用,监测生命体征变化,积极完善术前准备,病情变化风险评估分值1分,风险系数较高患者予4:50在气管插管全麻下行肠切除+右侧疝囊高位结扎术予7:40返回病房,深昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径1MM光反应灵敏,给予去枕平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,四肢湿冷,心率快,切口敷料外观干燥,胃肠减压持续有效吸出褐色液体,吻合口引流管引出血性液体,保留导尿畅,色淡黄.妥善固定各管道术后予以积极心电监护,吸氧,监测生命体征,保暖,抗炎补液等对症支持治疗,记每小时尿量,Braden评分为10分,坠床评分为45分,管道滑脱危险评分为12分,病情变化风险评估分值6分,风险系数很高,术后复查血常规示:WBC:16.34*10^9/L总蛋白45.9g/L.予15:30患者神志恢复,四肢湿冷较前好转T:38,P:108次/分,Braden评分为14分7月21日,术后第一天停病危,改测BPQH复查血常规示:WBC:27.56*10^9/L总蛋白45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次/分

一.病情介绍

7月22日术后第二天,停记每小时尿量,停胃肠减压,胃管引流量:5mL,吻合口引流量:5mL,尿量2420mL,复查血常规示:WBC:21.81*10^9/L,HGB108G/L7月23日术后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患者肛门已排气.排便,停吸氧,心电监护应用,Braden评分为17分,坠床评分为35分7月24日术后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,复查血常规示:WBC:7.85*10^9/L,HGB96G/L7月26日术后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管今日术后第七天,根据以上病情介绍,提出相关护理问题及诊断（二）相关护理问题/诊断.目标.措施及效果评价(一）体液不足与腹腔内大量渗出、禁食、等有关护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。护理评价：

患者休克得以纠正（一）清理呼吸道低效1.气管插管的刺激。2.意识障碍。护理目标：患者呼吸平稳,呼吸道通畅护理措施：1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。

2、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。3、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸

4协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药护理评价：患者呼吸道通畅(二)潜在并发症－出血护理目标：无出血护理措施：1.评估引起出血的潜在因素。2观察引流液颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。3准确记录24小时出入水量。4.严密监测生命体征变化

5.遵医嘱及时使用止血药物。

护理评价：患者予7月26日拔除所有管道,无出血(三)管道滑脱的危险与患者不配合,不舒适有关护理目标：患者无管道滑脱护理措施：1.妥善固定各管道2.燥动和不配合者给予适当约束3.给与舒适体位4.告之患者及家属各管道的重要性护理评价：患者予7月26日拔除所有管道,无管道滑脱(四)体温过高与感染、毒素吸收等有关护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。

2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。护理评价：

患者体温得以控制（五）疼痛：腹痛与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1.禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2.疼痛明显时遵医嘱给与止痛药。3.做各项操作时动作应轻柔。4.患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。护理评价：

患者腹痛较之前有明显好转。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险与烦躁不安和长期卧床等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用海绵垫。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行静脉营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。护理评价：

患者皮肤完好，无受伤和压疮发生Braden评分为17分,坠床评分为35分（七）营养失调：低于机体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常

护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如

氨基酸，脂肪乳等。营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。

护理评价：患者相关化验指标有所提高。（八）躯体移动障碍与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关

护理目标：1.可行床上肢体康复锻炼