普外常见疾病诊疗及操作规范

胆道疾病囊肉病变【病采集】．多为超检查而发现。．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。．无症状。【体检查】．右上腹可有深压痛。．无体征。【辅检查】．超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。．较大病灶可作C、M查。【诊 断】．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在超检查时无意发现。如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管或合并结石时所出现的与炎。【鉴诊断】可能较大：．有临床症状，多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。．直径大于10单个粗蒂或宽基息肉。．位于胆囊颈部，超表现为中低回声为主者。．合并有胆囊结石者。【治原则】．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期超随访，不治疗。．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于5岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜。【疗标准】．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。．好转：非手术治疗、症状减轻。．未愈：未治疗者。【出标准】达到。胆囊炎、胆囊结石【病采集】．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。．过去有无类似发作史。【体检查】．全身检查。腹部压痛部位及程度，有无肌紧张及反跳痛能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性炎。【辅检查】．普外科术前常规检查。．肝、胆超，口服或静脉胆囊造影。．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。【诊 断】反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作发作。．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Mur性，约22%黄间性。．超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。【鉴诊断】．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；．急性胰腺炎；．肾绞痛、急性阑尾炎；．肺炎、心肌梗塞。【治原则】．非手术治疗：（）适应证；）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术；）无症状的胆囊结石；）作为手术前的准备。（）方法：）抗感染、解痉、利胆；）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。．手术治疗：（）手术适应证：）保守治疗无效的急性胆囊炎；2反复发作右上腹痛和或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结患；）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者；）伴有肝内外胆管系炎症和或梗阻者；急性化脓性坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急手。．手术方式：（）胆囊切除术。（）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊除术的患者都可腔除。（）胆囊造瘘术。适应于：）胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。（）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。【疗标准】．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合。．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。．未愈：未治疗者。【准】达到。炎【病采集】．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。．粪便及小便颜色改变。【体检查】．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况，有无腹部包块。【辅检查】．普外科术前常规检查；可加作A凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。．肝胆超、PCERCP休克者可行C检查以帮助确定病因。．术中超、胆道造影或术中胆道镜检查。【诊 断】临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位堵塞的程度及胆道感染的范围和程寒增有叩。急性发作时白细胞及中性粒细胞血清总胆红素和或直接胆红素谷丙转氨酶、A尿胆原均可升高。．超、PCERCP显示肝内或胆外胆管结石 和或胆管扩张。【鉴诊断】．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。．各种急慢性肝炎。．胆囊炎、胆结石。．硬化性胆管炎。【治原则】．治疗方式选择：（）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（）急性胆管炎发作入院者可先行保守治疗，情况好转黄疸明显消退者可择期。（）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC展患者，或入院即表现为AO患者可经～小时准备待血压稳定后急诊手术如经短期抗感补血急诊手术；或选用非手术方法，如PT鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一手。．非手术治疗：（）一般措施：）抗感染、解痉、降温；）禁食、胃肠减压；）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（）非手术胆道减压、取石措施：）PT；D）经内镜放置鼻胆管引流或行Od肌切开取石；）经皮、经管胆道镜取石、引流。．手术治疗原则：（）尽可能取尽结石；（）切除肝内的感染病灶；（）解除胆管狭窄及梗阻；（）建立通畅引流。．手术方式及选择；（）经切开胆总管探查取石切开之胆管上端通畅、无狭，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加管引流术。（经探查取石后胆管上端通畅或虽有结石残留但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Od肌切开成形术胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-术-y（）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术：）结石和或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管管引流术；）结石和或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，门；结石和或胆管狭窄位于肝门部二三级胆管以上手术难以取尽结石，这狭在病位近扩，做；）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-的旷置-y于流。（）胆总管切开探查的适应证：；）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。【疗标准】。．好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。．未愈：治疗无效者或未治疗者。【出标准】。壶癌【病采集】。．右上腹不适、消化不良、发热。．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。【体检查】。．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。【辅检查】．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、Ar-；．超和或CT必要时加做M钡剂十二指肠低张造影；．PTC或ERCP【诊 断】进。．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。实验室检查可见血清胆红素明显升高并有肝功能的改变性磷升。4超和C可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。．P或ER了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围。【鉴诊断】．各种黄疸的鉴别。．胰头癌。．胆总管结石。．硬化性胆管炎。【治原则】．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗；（）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。（）PT于梗阻部位进行气囊扩张和或放置支架管作为内引流。（）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。．手术治疗：（）无远处移，未侵犯静脉及腔静的中、上段管癌可行“骼化”切除后端吻。（未侵犯门静脉肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周行切。（）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。内引流术根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合胆管十二指肠吻合、指、等。）外引流术（T或内外联合引流术（管引流）。【疗标准】．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失；．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻；．未愈：治疗无效或未治疗者。【出标准】。甲状腺疾病诊疗常规甲状舌骨囊肿【病史采集】1．甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。2．囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。3，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。【体格检查】1．囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。2．囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。3．形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。【辅助检查】1、。2．形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。3．必要时可行B超、甲状腺扫描等检状腺疾病鉴别。【诊断与鉴别诊断】核。【治疗原则】1．确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。2．对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。【疗效标准】1．治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。2．好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。3．未愈：囊肿未切除、症状无改善。【出院标准】治愈或好转、已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿【病史采集】1．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短内结节突然增大表现。2．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。3．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【体格检查】1．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。2．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的【辅助检查】1．血清TTTT4、FT、TSH测定，以明确是否伴甲亢。2．B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。【诊断】1．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。【鉴别诊断】颈部脂肪过多、水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。【治疗原则】1．非手术治疗：青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（2）术式选择：侧有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。【疗效标准】1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。3．未愈：症状未改善。【出院标准】治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症【病史采集】1．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。2．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。3．是否伴眼征。【体格检查】1．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。2．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。3眼胫前粘液水肿等。【辅助检查】1．测基础代谢率。摄率，甲状腺素抑制(责任编辑：抗癌在)乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺脓肿【病采集】．多见于初产妇的哺乳期；．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。【体检查】．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；．脓肿形成后局部可有波动感；．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。【辅检查】．普外科术前常规检查；．超检查：脓肿形成后，可见液平段；．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。【诊 断】1产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；温升高，伴有明显触可波穿出；．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。【鉴诊断】．炎性乳腺癌；．慢性乳腺炎及脓肿形成。【治原则】．非手术治疗：（）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；（）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；（）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。．手术治疗：（）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（）手术方式：）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：较深的脓肿以乳头为中心作放射状切口必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。【疗标准】．治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合；．好转：症状减轻、或引流脓液减少；．末愈：末治疗者。【出标准】。腺性生病【病采集】．多为育龄期妇女发病；．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；．偶有浆液性乳头溢液。【体检查】．乳房外观正常；．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，现；3腋窝淋巴结不大。【辅检查】．近红外线乳房扫描；．型超声波检查；．乳腺钼靶线摄片或E腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。【诊 断】．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；性、散在、大少不等结肿光；．腋窝淋巴结不大。【鉴诊断】．乳腺纤维瘤；．乳腺导管内乳头状瘤；．乳腺癌。【治原则】．可服用维生素及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗但需严格掌握适应证控制疗程；．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。【疗标准】．治愈：症状消失、肿块缩小；．好转：症状减轻、肿块缩小；．末愈：症状、体征无变化或加重者。【出标准】。纤瘤【病采集】．发病年龄多见于202岁；．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。【体检查】圆形肿块，边界清楚活动，一般在～5间，无压痛；．腋窝淋巴结不大。【辅检查】．型超声检查；．近红外线乳房扫描；．乳腺钼靶线摄片；【诊 断】．患者为青年女性；2乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。【鉴诊断】．乳腺囊性增生症；．乳腺癌。【治原则】术中冰冻切片病理活检。【疗标准】．治愈：切除肿瘤、切口愈合；．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；．未愈：未治疗者。【疗标准】达临。导乳瘤【病采集】．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；．部分患者有乳房疼痛。【体检查】．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；．检查时局部可有轻微压痛。【辅检查】．乳头溢液细胞学检查；．线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；．必要时E腺肿瘤显像；．型超声波检查；．普外科术前常规检查。【诊 断】．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。【鉴诊断】．乳腺癌；．乳腺囊性增生症。【治原则】定位准确年轻者应行病变所在区域的区段切除年老不能定位者行单纯乳房切；多发乳头状瘤，肿块位于，以凡查。【疗标准】．治愈：切除肿瘤、切口愈合；．好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）；．未愈：未治疗者。【出标准】。乳腺癌【病采集】．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（）家族有患乳腺癌者；（）月经初潮较早或绝经较晚者；（）未婚、未育或高龄初产者；（）一侧乳腺癌经治疗后；（）患乳腺增生病者；（）放射性大剂量或长期接触者；（）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。．无意中发现乳房肿块、无痛；．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。【体检查】双侧乳房是否对称乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂肿块表面皮肤有无凹“变；．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。【辅检查】．线检查：钼靶线摄片；．型超声检查；．近红外线扫描；．E身显像检查有无骨转移；．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；．普外科术前常规检查，肝胆超，胸部平片。【诊 断】理。【鉴诊断】。．乳腺癌的临床分期：（）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm肤无粘连；无腋窝淋巴转；（）第二期：癌瘤直径<在而能推动的淋巴结；（）第三期：癌瘤直径>

5cm活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散5cm盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底肌或成推；（）第四期：癌瘤广泛散至皮肤或与胸肌，壁固定；同侧腋窝淋巴结成且已有。．乳腺癌T期法：T：原发癌瘤未查出；T原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；T：癌瘤长径<2cmT：癌瘤长径～5cm;T：癌瘤长径>5cm乳腺癌亦属之；T：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；N：同侧腋窝无肿大淋巴结；N：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；N：有同侧胸骨旁淋巴结转移；M：无远处转移；M：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；根据以上情腺：O期：TisoMoI期：T1NOMOⅡ期：T0T1N1M00N1M00M0Ⅲ期：T0T1T2N2M0M任何N任何TNM0Ⅳ期：包括M在内的任何T组合。【治原则】手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手治疗，术中先作局部切除并送片证，处：（）期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，加；（）Ⅲ期：无禁忌者可行传的乳腺癌根治术；有手术禁者，可考虑作单纯乳房术为疗；（）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。．药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（）、氨甲喋啶（）、氟腺嘧啶（）、阿霉素（）、复方新水仙（CO等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：（）术前化疗常用方案：CC案；（）术后常用方案：CC案；（）放射治疗常用于术后；（）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经年以内者手术去势用于全身情况较好急需内分泌治疗去，；（）乳腺癌综合治疗见表。注：（）A窝淋巴结；（）化疗时间多为年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。【疗标准】．治愈：根治性切除手术，切口愈合；．好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小；．未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。【出标准】。消化道出血化血【病采集】．病因：（）溃疡病出血；（）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血；（）应激性溃疡出血；（）肿瘤出血；（）胆道出血。（）其它少见原因，如Mallor裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化、管等。．病史：（）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；无黑。（）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。（）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。（）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。（）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。（）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。（）有无手术史及术后诊断。【体检查】注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染有无皮出血点，有无蜘和。．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检了解有无肿处移。【辅检查】血小板计数、出凝蛋肝等。Ｘ线检查胸部透视或拍片食管胃钡餐检查必要时行选择性腹腔动脉造影。．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。用生理盐水冲洗并吸无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。【诊 断】作下：．判断出血部位。．估计出血量。．分析出血原因。【治原则】．非手术治疗：（）一般处理：输液输血纠正休克使血压维持在12率每分钟1以下；）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压；）应用止血药物；平卧休息可给镇静剂但注意门脉高压患者禁用吗啡及巴比妥类药物，肝。（）三腔管压迫止血。（）经纤维内窥镜止血。．手术治疗：（决定手术的关键是判断出血是否能自行停止但在实际工作中难到的病小出速度人作。年龄在6岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术考的治不查。（）术式选：根据病因的同选择相应的式，其原则是全、有效，重患选的。【疗标准】原因作了相应处理，出无并。．好转：治疗后出血停止，一般情况改善。．未愈：未治疗或治疗无效者。【出标准】。便 血【病采集】．病因：（）肠肿瘤。（）肠息肉。（）先天性肠疾患。（）肠套叠。（）肠血管疾患。（）肠憩室。（）全身性疾病。．病史：（）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。（）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。（）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。（）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。【体检查】．注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。．腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。核、息肉或其他块物血液。【辅检查】．血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。检查有无脓血、吞噬寄虫。．钡剂灌肠Ｘ线检查。．必要时可做选择性肠系膜动脉造影。【诊 断】：．分析判断出血部位。．估计出血量。．分析出血原因。【治原则】而病因不明者，先休用血理出。．手术治疗：（）手术适应证：约90便血病例经非手术治疗，在244小时内出血可停止，若经244小时的治疗出血仍不止可进行急症探查手术手术目的在于消除出血的病因。（）探查手术要点：依、曲直意憩及瘤；）视病变的性质决定处理措施。（）术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。【疗标准】．治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。．好转：出血停止，一般情况好转。．未愈：未治疗或治疗无效者。【出标准】。腹腔与腹壁疾病部伤【病采集】．详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。．注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。【体检查】．全面仔细全身检查，了解有无多发伤存在。压不稳或下降甚至测外，音音。【辅检查】．实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、粉。．器械检查：胸、腹部平片，必要时可行腹部超或C检查。．诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。【诊断与鉴别断】损断。．闭合伤关键在于判断有无内脏伤，有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤：（）早期出现休克征象。（）持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。（）有明显腹膜剌激征。（）有气腹表现。（）腹部有移动性浊音。（）便血、呕血或血尿。（）直肠指检前壁有压痛或波动感，或指套染血。（）腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。（）观察期间病情加重，体征更明显者。．开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤：（）上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤；（）判断剌伤是否进入腹腔的方法有：）探子或探针探查。）伤道置管碘剂造影。【治原则】．非手术治疗：（）首先处理危及生命的损伤，维持有效的呼吸循环。（）建立通畅的静脉通道，尽快输液、输血，维持有效血容量和酸碱平衡。（）严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化，加强心电、血压、脉搏的监护，时脉。（）未确诊前禁用镇痛药物。（）未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。（）早期给予广谱抗生素，开放伤应及早注射TT（已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备力争早期手。．手术治疗：（）手术适应证：出现以下情况时应及时剖腹探查：）腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。）肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。）全身情况恶化，口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。）膈下有游离气体表现。5红细胞计数进行性下降。）血压不稳甚至下降。）腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。）胃肠出血。）积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。（）术式选择：）裂脾术本术；手：脾补分除，者；肝破裂肝修补术适于轻度肝破裂肝动脉结扎术适于局部无法缝扎止切裂；胰腺损伤缝合引流术适用于胰腺撕裂伤胰尾切除术适用于体尾部断裂者远侧断端胰腺空肠式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤胰头十二指肠切除合不；）二损单修适裂不边整血好无张力二重化伴胰损者胰只第及无修复者；胃穿孔胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后直接或修整后缝合胃切用损；小肠穿孔单纯修补术适用于一般用间断横向缝合肠切除吻合术适用肠膜影壁；结肠穿孔一期修补或切除吻合术适用于裂口小腹腔污轻、全身情适；）直肠损伤：直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术；）膜血查除扎补损，理脏但的。【疗标准】．治愈：症状消失，伤口愈合，功能恢复正常。．好转：症状改善，部分功能恢复正常。．未愈：未治疗或治疗无效。【出标准】达到。部块【病采集】．询问肿块出现的时间及生长速度。．有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。3全身情况变化，有无消瘦、贫血等。【体检查】．全身检查：注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。数目大小；直指检。【辅检查】．普外科术前常规检查，疑有肝癌应查AP．器械检查：根据具体病情行腹部平片、超、C或M查，胃镜加活检、钡餐肠造。．穿剌检查：有助囊性肿块性质的判断。【诊 断】和病理检查后才能确诊。【鉴诊断】：．炎性肿块：腹腔脓肿等；．外伤性肿块：腹膜后血肿；．巨脾；卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤；．囊肿：有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。【治原则】取术。【疗标准】．治愈：临床症状、体征消失，功能恢复。．好转：临床症状、体征改善，部分功能恢复。．未愈：未治疗或治疗无效。【出标准】达到。腔肿【病采集】．有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史；．腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。【体检查】腹部可扪及肿。【辅检查】．实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。2器械检查：腹部平片、超或C检查。．诊断性穿剌：在超或线指导下进行。【诊 断】因不清时，应想到本病，经上述辅助检查可做出诊断。【鉴诊断】．腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分，需加以鉴别；．膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别，盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。【治原则】．非手术治疗：（）体位：取半卧位；（）禁食、胃肠减压；（）抗生素：应根据致病菌选用足量抗生素；（）镇定、止痛和吸氧；（）维持水、电解质及酸碱平衡；（）补充热量和营养，纠正贫血等；（）穿剌抽脓：可在超下进行，抽后腔内注入抗生素。．手术治疗：（）适应证：非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿。（）术式选择：脓肿切开引流术，根据脓肿的部位选择适当切口和途径。【疗标准】．治愈：临床症状、体征消失。．好转：体温基本正常，症状改善。．未愈：未治疗或治疗无效。【出标准】达到。门脉高压症与脾脏疾病、静张【病采集】如门静血栓形成、胰腺、脾囊肿先常、孕。．肝内性门脉高压。包括：（）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。（）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。（）肝内窦后型门脉高压，如Budd-i．特发性门脉高压。．上消化道出血病史。【体检查】。【辅检查】型超声可显示门静脉脾静脉肠系膜上静脉有无扩大梗阻及血栓形成等，、。食道钡餐检查：能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已少应具件病法。内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度在条件许应检确。．C扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有件查。【诊断与鉴别断】食管胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现如果病人存在可导致门脉高压的病是史管在。．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管胃底静脉曲张对症餐食曲张。对于上消化道量。【治原则】．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。（）急救治疗：）保持呼吸道通畅，循环监测；）恢复血容量，保持红细胞压积在3上；）放置鼻胃管和尿管；）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法；）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能；）输注葡萄糖、维生素、、等；）对躁动病人可酌量应用镇静剂；）对肝硬化病人，应注意防治肝性脑病；）矫正电解质代谢紊乱；酌情预防性使用抗生素。（）内科治疗：）胃灌洗；选用垂体后叶素可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用有条件时可长得；气囊压迫可选用双腔单囊三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约8再出血者止血率为6此外，其可能导致气道填塞等并发症，应高度重；）经内窥镜注射硬化剂疗法：该疗法止血率89止血后可重复进；经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少条况。（）急诊手术：全身情况和肝术术。何术况且以胃底贲门门体循环阻断术为首选术式。．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。（药物治疗：可选β受体阻滞剂硝酸甘油类，钙通道阻滞剂H受体拮抗剂，。（）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出率减少一半左右，生存率提高。但复发出血率仍可达4右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断流不疗。（）手术治疗：肝高肝虑。此。【疗标准】．治愈：出血停止，症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。好转出血停止或仍有少量黑便症状缓解静脉曲张程度减轻无治疗并发症。．未愈：未治疗或治疗无效。【出标准】。脾肿大、脾功能亢进症【病采集】注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血这些疾病可引起原脾进进化原还感巴。本病的主要症状是由于血液红细胞白细胞和血小板三系中一系二系或全血细肤癜。【体检查】形喉块腹腹张征。【辅检查】．超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做C或E查。．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的超、C或M查及脾静脉造静。对于血液细胞减少而脾肿大不明显引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺其。【诊 断】．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。．脾肿大、脾功能亢进的临床表现。．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。【鉴诊断】些病病等。【治原则】脾肿大脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术但1岁以下的患者存在溶血。【疗标准】．治愈：症状消失，外周血象恢复正常；脾脏切除，无手术并发症。．好转：症状减轻，外周血象回升。．未愈：未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。【出标准】。病大【病采集】形细增症红结红病血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨。【体检查】。【辅检查】1原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿刺检查等。．B超检查有助于确定脾肿大的诊断。在条件许可和有需要时可做C、ETMRI检。【诊断与鉴别断】脉等感鉴。【治原则】尚术见：血液病并发脾脓肿脾梗塞脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。治愈”的效果，被视相对适应证。这些血液病包括：遗传性球形红细胞增多症，Ev征，血栓形成性血小板性性血少癜红失酮等。脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括遗传性血红蛋白合成障碍性疾病如骨无者病肿具定。【疗标准】．治愈：脾脏切除，无手术并发症。．好转：治疗后脾脏缩小，症状减轻。．未愈：未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。【出标准】。胰腺疾病胰腺癌【病采集】．不明原因的体重下降。．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。．消化吸收不良、脂痢。．黄疸，多呈进行性。【体检查】．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。2腹胀、腹水。．胆囊胀大。．黄疸。【辅检查】．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。．癌胚抗原（C测定。．大便常规注意脂滴及隐血试验。．超检查。．低张十二指肠钡剂造影。．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ER）。．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（P。．有条件可作CTEM超声内镜检查。．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。【诊 断】根据病史、部肿淋肝肿系脾管及主脉系。【鉴诊断】：．慢性胰腺炎。．胰岛肿瘤。．胆管下段癌或嵌顿性结石。．十二指肠降部及乳头肿瘤。【治原则】．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。（）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；（）应用维生素，改善凝血机制；（）支持、对症治疗；（）预防性抗生素应用；（）化疗药物敏感性差；（）放疗：可在术中进行。．手术治疗：（手术适应证全身情况尚好无远处转移诊断明确的病例诊断不能确定者，行，片；（）手术方式：）尾除适半肿多时除。肿、期合留；胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰上淋结；；胆—肠、胃—肠吻合术适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十肠；胰周围腹腔交感神经丛切断术适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌也可在超、C引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。【疗标准】．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。减轻或仅行胆肠经疗。者。【出标准】。急胰腺炎【病采集】．腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；．诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；。【体检查】．腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。．腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。有无Grayur（腰胁部皮下紫兰色瘀斑及Cul（脐周紫兰着色。．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。【辅检查】．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。．超或和C检查。．腹部线平片检查。．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。．肝肾功能检查，注意SGOT高。【诊断与鉴别断】型水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ranso指帮助分型及判断预后其中前项为入院时查后项为住院4小时内查，阳性结果3项以内为轻型≥3项重型。附：Ran指标：．年龄在5岁以上。．血糖（BS11mol/L。3白细胞（W161以上。L．乳酸脱氢酶（L700Ul．谷草转氨酶（SGOT50UranKel上。．红细胞压积（H）下降1%．血清钙（Ca）小于2mm1/L．碱储备（B）小于—4mm1/L．尿素氮（B上升1.8mmo1/L氧分压（PaOz于8kPa体液丢失大于6L。【治原则】．非手术治疗：（）禁食、持续胃肠减压。（）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。（）抑制胰腺分泌，应用5-、F受体拮抗剂、善得定或施他宁。（）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。（）营养支持。．手术治疗：（）手术适应证：）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；）合并胰周感染或胰外器官病变；）并发胰腺脓肿；）不能排除其它外科急腹症者。（）手术方式：）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；）减压性胃造瘘；）营养性空肠造瘘；）腹腔灌洗、引流管放置。（）术后处理：）同非手术疗法；）保持各灌洗、引流管通畅；）密切监测病情，注意并发症防治；）手术后周内T周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPNEN过度到TN【疗标准】．治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。．好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗。3未愈：症状、体征加重或未治疗者。【出标准】。肝脏疾病性肿【病采集】．常继发于身体其它部位的感染性疾病。．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。【体检查】．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。．肝肿大和肝区叩痛。．右下胸部隆起，肋间隙饱满。．巩膜或皮肤黄染。【辅检查】．白细胞计数增高，核左移。．血红蛋白降低。．线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。．超检查可确定脓肿的部位及大小。．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。．必要时可进行C检查。【诊 断】诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及线和超。【鉴诊断】阿米巴性肝脓肿本病继发于阿米巴痢疾之后起病较缓慢病程长症状较短；有。右膈下脓肿多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。线检查右膈下常有液气平面出现。进行性肿大、坚硬、无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，超及C检查可助鉴别。【治原则】1非手术疗法：（）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充足够热量及多种维生素；。（应做到早期应用和足够的剂量根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素。．手术治疗：（）适应证：）非手术治疗无效者；）单个较大脓肿；）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（）手术方式：）经皮肝脓肿穿刺引流术；）肝脓肿切开引流术；）肝部分切除术。【疗标准】．治愈：症状消失，超检查脓腔已消除。．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。．未愈：症状加重，脓腔扩大。【出标准】。原性肝癌【病采集】．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。．乙型肝炎病毒感染病史。．有无肺、胃、脑转移症状。【体检查】．肝肿大或上腹部肿块。．有无肝硬化及门脉高压的体征。．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。．有无其他脏器转移的体征。【辅检查】．实验室检查：（）Hb清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（）甲胎蛋白（A测定：）采用对流免疫法或放射免疫法测定。）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。）血清AFP>400ng/ml0ng周内逐渐升高者即诊性。．影像学定位检查：（）型超声检查能发现直径2更小的病变。（）放射性核素计算机体层扫描（E能分辨～2变。（）C检查检出直径约2右的早期肝癌。（）选择性肝动脉造影，对<2癌其阳性率可达9是目前对小肝癌诊的。（）磁共振成像（M可分辨2.的肝癌。【诊 断】．病理诊断：（）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。（）肝外组织学检查证实为肝细胞癌。．临床诊断：临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，A流法阳性或放射免疫法>4000/周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，诊性。【鉴诊断】．A性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2A性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肝肝相。【治原则】．非手术疗法：（）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。）中、晚期肝癌不能切除者；）肝癌切除术后复发者；）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；）肝内转移结节不适宜切除者。（）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：肿瘤孤立单个直径＜5因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特（如肝因合；）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；）能在超或C引导下针刺到达肝内肿块者。（）放射治疗。（）中医中药治疗。（）免疫治疗。．手术治疗：（）手术切除适应证：）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者；）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。（）切除术式选择：）规则性肝切除；）不规则性肝切除；）二期肝切除；）根治性肝切除与姑息性肝切除。（）非切除的外科治疗：）肝动脉结扎术；）肝动脉插管化疗术；）术中肝动脉栓塞术。【疗标准】．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失，切口愈合。好转非手术治疗后症状缓解肿块缩小或生长速度减慢疼痛减轻体重增加。．未愈：症状加重，肿瘤增大，远处转移者。【出标准】。海状管瘤【病采集】．多见于中、青年；．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。【体检查】．上腹部肿块与肝相连；．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。【辅检查】．型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。．C检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。．核磁共振检查。．肝动脉造影检查。【诊 断】主要依靠型超声或C检查的偶然发现而确诊。【鉴诊断】。【治原则】．非手术疗法：（）放射治疗。（）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。．手术治疗：（）适应证：）瘤体≥5.0cm；）瘤体＜4.0cm一切；）年龄在6岁以下。（）手术方式：）肝部分切除；）肝叶切除；）肝血管瘤捆扎术。【疗标准】．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。【出标准】。肛门疾病痔【病采集】便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状轻者多为滴停。便血，后有脱垂。后复，压。．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、血织不。组织外痔等，肛现。【体检查】肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔可在肛门视诊下见到。对有脱后痔有。直肠指检指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变特别是要除外直肠癌和痔纤出。水肿、溃疡和肿抉等疾注数及。【辅检查】．手术前常规检查。．全身检查。【诊 断】：．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，时肠痔嗽四在或痔合。由外痔静脉丛形成。外痔痔。混合痔在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖由内痔静脉和外痔静脉丛之间合所痔特。【鉴诊断】直肠癌临床上常将直肠癌误诊为痔延误治疗误诊的主要原因是未进行直肠及镜痔定种低边缘溃易。直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。脱垂粘膜呈环形，表肌者状弛。【治原则】的效。大便通畅，保持会阴并、。内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化将脱垂固。当保守疗法失败或三四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时血栓性外痔、外术。。．保守疗法：（）内服药；（）栓剂；（）熏洗剂；（）外用药；（）扩肛疗法。．手术疗法：（）枯痔法适应证：各期痔核和混合痔内痔部分。禁证：各种急病严疾肠泻血；（）注射应证：无并发症的内痔用注射疗法。一期内诉便血无垂，都不用射疗；（）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、痢出；（）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、痢出；（）切除法：适：适用于二、、四期内痔，特别是外痔为主的混。禁种性急疾；（）冷冻法；（）激光切除法。【疗标准】．治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。．好转：经治疗后，症状、体征改善。．未愈：未经治疗，症状、体征无改善。【出标准】。肛 裂【病采集】疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状排便时粪块刺激溃疡创面的神经未梢到灼产剧床肛痛。起便秘，粪便更为干加如性。便血排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血大出血少。．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。【体检查】．全身检查；．局部检查：病裂及。【辅检查】。【诊 断】现病克，可查。【治原则】性愈。便松软，润滑，增加培好惯纠。局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁同时起到促进局部血环内的。肛管扩张适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急慢性肛裂患者肛管扩张后，浅合周失。．手术疗法：。（）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛使。（）内括约肌切断术内治切。（）后位内括约肌切断术：）侧位开放性内括约肌切断术；）侧位皮下内括约肌切断术。【疗标准】．治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。．好转：经治疗后，症状减轻。．未愈：未经治疗，症状无改善。【出标准】转。 （王东 舫）肛 瘘【病采集】．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。．肛旁反复流脓、出血。．局部常有瘙痒。【体检查】肛门周围见个或多个瘘口挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出常可扪及一条索状物进入肛管内。直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口用探针自外口探入手指可有感觉，此为完全性肛瘘。【辅检查】Ｘ线检查，胸部透视或照片以排除有无肺结核如有肺结核应检查局部是否为性管助。．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。【诊断与鉴别断】。【治原则】如肛瘘外口有炎症可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术。．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开全部瘘管，才能根治。（）瘘管切开术：适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1瘘管。（）挂线疗法：适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2肛瘘。（）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，全部切除瘘管。．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘的治疗，否则手术后易复发。【疗标准】．治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。．好转：病因明确，治疗后症状好转。【出标准】。周肿【病采集】．肛门周围疼痛、发胀，排便或行走后加重。．严重者发热，白细胞升高等全身症状。【体检查】指触性。【辅检查】。【诊断与鉴别断】根据病史、体。【治原则】．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。．手术治疗：脓肿形成者应早期行切开引流术。【疗标准】．治愈：症状消失，创口完全愈合。．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。【出标准】。（王 东）肛管癌【】．持续性疼痛，便后加重。．少量便血，逐渐加重。．大便习惯改变，次数增多，有排粪不净感。【体检查】．全身检查。．直肠指检：可扪到肿块，早期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。【辅检查】．手术前各项常规检查。．病理组织检查。【诊 断】。：T：肿瘤直径＜2mT：肿瘤直径～4mT：肿瘤直径＞4可活动，未侵及阴道，小于肛门周径23T肿瘤侵及阴道或大于肛门周径23T肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。【鉴诊断】．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相。。诊为硬性结节，偶有实。【治原则】。．局部切除：仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、实化。2腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Mi）：为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。．放疗及化疗。【疗标准】．治愈：根治性切除，切口愈合，无并发症。．好转：姑息性切除，症状减轻。．未愈：非手术治疗，或未治疗。【准】达到。肠疾病肠梗阻【病采集】腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。十二指肠内容物；低出样性。腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠阻腹周膨胀显著梗。停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞排出样性。【体检查】，晚期可有脱水、吸脏能碍。、肠蠕动波。不同腹膜激征梗麻音。．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。【辅检查】．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、＋、C－检吐血。线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转肿剂。【诊 断】亢作单性是绞窄梗阻因阻扭（瘤肠虫、管。【鉴诊断】。【治原则】。．非手术治疗：（）适应证：）单纯性机械性不完全性肠梗阻；）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；）麻痹性或痉挛性肠梗阻。．治疗方法：（）肠减压。（）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（）防治感染。（）其它：镇静剂解痉剂、氧气驱石蜡油灌注、中药灌针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察2～时对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术观察一般不超过～小时。．手术治疗：（）适应证：）各种类型的绞窄性肠梗阻；）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；）非手术治疗无效的肠梗阻。（）手术方式：）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。2肠切除肠吻合术。）短路手术。）肠造瘘术或肠外置术。）小肠折叠术。【疗标准】．治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。．好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。【出标准】。急阑尾炎【病采集】．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。、呕吐腹泻等程度。．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、。．可有类似腹痛史。．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。【体检查】．全身情况；．局部检查：（）麦氏点或右下腹固定性痛，可有反跳痛，不同程度腹肌紧张，肠鸣音可减震感。（）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。（）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。【辅检查】．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。必要时超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾输尿管有无结石等有助于鉴诊。【诊断】和诊。【鉴诊断】．胃十二指肠溃疡穿孔。．右侧输尿管结石。．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，管。4急性肠系膜淋巴结炎。炎、性胃症，盲部克耳室、套等。【治原则】．非手术治疗：（）适应证：）急性阑尾炎病程超过7小时，已形成阑尾炎性包块；）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察122小时病情有发展趋者虑术。．手术治疗：（）适应证：）化脓性或坏疽性阑尾炎；）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；）复发性阑尾炎；）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾（小儿老妊尾。（）手术方式：阑尾切除术。【疗标准】．治愈：（）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（）非手术治疗后，症状体征消失。．好转：（）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（）非手术治疗后，症状体征减轻。（）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体改善。包块血白细胞无好转，破膜。【出标准】。出死炎【病采集】．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。【体检查】达4。．出现反跳痛，腹肌紧张，肠表有伴的。【辅检查】大部杆膜。线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改。【诊 断】症的血、、型。【鉴诊断】。【治原则】：（1改毒增抵。（）治疗方法：；输液、维持水和电解质平衡少量重复输血长时间禁食者适当予全静脉营养(PN)）抢救中毒性休克；；）其它：中医疗法、对症处理等。．手术治疗：（：；）不能控制的肠道大出血；）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；极转。（）手术方式：）0.卡因或0.5%卡因肠系膜根部封闭；）一期肠切除吻合术；）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。【疗标准】：（）切除病变肠管后症状消失，无并发症。（）非手术治疗，症状、体征消失。血象正常，大便潜血阴性。．好转：（）行探查或姑息性手术后，病情好转。（）非手术治疗症状、体征显著改善，大便次数、性状及常规检查接近正常。．未愈：症状、体征未得到控制，出现严重并发症。【出标准】。（黄坚）直癌【病采集】．排便习惯改变和大便带血；．腹痛和腹部不适；．腹部肿块；．急、慢性肠梗阻症状；．贫血等慢性消耗性表现；．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；．有无结肠癌家族史。【体检查】消瘦、血、浮肿腹部检：注意有腹、度；、部位、范围及与前的。【辅检查】．大便常规加隐血试验；．CEA定；．钡灌肠检查；．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；．型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；．C检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；．必要时E查，了解骨转移情况；．普外手术前常规检查。【诊 断】理诊。【鉴诊断】应与：．慢性结肠炎、克隆病等；．慢性痢疾；．阑尾周围脓肿；．肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是19全国肠癌会议上对Dukes基形。．Duke期肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（）A期：癌肿局限于粘膜内；（）A期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（）A期：累及肌层但未穿透浆膜者。6Duk肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结；．Duk肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（）C期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（）C期：淋巴结转移至系膜血管根部者。．Duk肿已有远处转移者。【治原则】手术适应证手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段因此，除身情况极差不应；术前准备一般准备纠正贫血与水电解质紊乱改善全身营养状况肠道准备、术前天开始少渣半流饮食术前天改流质饮食术前天开始口服链霉素灭滴灵及维生素K4术前天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术置、；．手术方式：（）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10正常肠段和其相应的肠系膜及区或状肠除。直肠癌切除范围应包括癌肿近端10上远端2.正常肠管及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的Duk肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Di，经腹会阴联合切除术（Mi经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Pa或全盆腔脏器切除。（）姑息性手术：对已广泛转移、不可能根的晚期病例，可争取做姑息手术或解。（经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，～个月后行二期切除术。（）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Duk病例及姑息性切除术后；方案可选用5-咪唑、F或F案。提手切率和切有残。【疗标准】．治愈：根治性切除手术，切口愈合。．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。．未愈：非手术治疗，肿块未缩小；或未治疗。【出标准】。周围血管疾病急塞【病采集】．心血管疾病史，如：心房纤颤、心肌梗塞、动脉硬化、高血压或动脉瘤病史。．患肢疼痛。．患肢麻木、感觉异常。．足趾活动困难。【体检查】．全身检查，着重心血管系统检查。．专科检查：（）皮色及皮温改变。（）动脉搏动减弱或消失。（）感觉和（或）运动障碍。（）肢体坏疽表现。【辅检查】查：间、酶原间、肝功化糖查。．心电图、胸部线检查、心脏彩超。．特殊检查：（）皮肤测温试验。（）多普勒超声波。（）动脉造影。【诊 断】．根据心血管疾病史（如心房纤颤）及典型的5P”特征：疼痛（pain感觉异常（paresthesiapara（pulselal）可明并的。多普勒超声波及动脉造影检查可准确诊断栓塞位置其中动脉造影检查是最准确断。．心电图、胸部线检查、血生化及酶学检查可协助进一步追查病因。【鉴诊断】．急性动脉血栓形成；．血栓闭塞性脉管炎；．动脉硬化性闭塞症；．动脉瘤；5．急性。【治原则】非手术疗法凡是动脉栓塞的病人，都要经过非手术疗法即使要施行取栓术的法。（）绝对卧床，取半卧位或斜坡卧位；（）抗凝和祛聚疗法以防止栓塞繁衍；肝素及低分子右旋糖酐；（）镇痛、扩张血管以增进血液鸦片类药物、普鲁卡粟硷或苯；（）溶栓疗法：首选尿激酶。一般为～万单位，每日次。．手术疗法：（髂股动脉急性栓塞患者除肢体已发生坏疽或腘动脉以远已建立许取。（）手术方法：）首选Fog栓术；）动脉切开取栓术；）协同性手术：清除伴发的静脉血栓、筋膜切开减压术；）截肢术。【疗标准】．治愈：5P症状消失、多普勒超声波及动脉造影检查显示血流再通。．好转；症状减轻，体征好转。．未愈；未治疗或治疗无效者。【出标准】达到。深血成【病采集】．诱发因素：产后、手术后、外伤、晚期肿瘤、长期卧床；．发病情况及持续时间；．患肢疼痛性质及程度；．发热、脉搏加快。【体检查】．全身检查，着重心血管系统检查。．专科检查；（）患肢疼痛及压痛。（）患肢浅静脉曲张。（）患肢肿胀、甚至股青肿。（）血栓部位压痛或扪及条索状物，尤其注意股三角区。（）足靴区皮肤有无营养性改变。【辅检查】查：间、酶原间、肝功生、。．心电图、胸部线检查。．特殊检查：（）多普勒超声波下肢深静脉检查。（）下肢深静脉造影。【诊 断】．根据病史及体征可作出初步诊断。．多普勒超声波及下肢深静脉造影可确诊并了解病变范围。【鉴诊断】．急性动脉血栓形成。．动脉硬化性闭塞症。【治原则】．非手术疗法：（）一般处理：急性期卧床，抬高患肢。（）溶栓疗法：病程不超过7小时者可给予尿激酶溶栓治疗。（）抗凝疗法：适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不良或有出血倾向者慎用。通常先以肝素开始，～天后改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间整。（）祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。．手术疗法：（）Fog栓术：适用于天以内的原发性髂股静脉血栓形成者，天以上栓子则不容易取出。（）大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。【疗标准】。．治愈：症状、体征消失，多普勒超声波及静脉造影检查显示血流再通。．好转：症状减轻，体征好转。．未愈：未治疗或治疗无效者。【出标准】达到。性静张【病采集】．是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。．静脉曲张家族史。．静脉曲张出现时间，有无患肢沉重、酸胀及麻木感。．患肢破溃出血及慢性溃疡史。【体检查】．全身检查。．专科检查：（）下肢静脉曲张程度、分布范围，有无红肿压痛、静脉内硬结。（）小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。（）是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。．特殊检查：（）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendeurg（）深静脉通畅试验（Per。（）交通静脉瓣膜功能试验（Pr）。【辅检查】．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规。．心电图、胸部线检查。．特殊检查：（）下肢静脉造影。（）必要时结合多普勒超声波、体积描记仪检查及静脉测压。【诊 断】．根据病史及体征一般可作出诊断。．多普勒超声波、体积描记、静脉测压及下肢静脉造影可更准确地判断病变性质、、和。【鉴诊断】．原发下肢深静脉瓣膜功能不全。．下肢深静脉血栓形成后遗综合征。3动静脉瘘。．静脉畸形骨肥大综合征。【治原则】．非手术疗法，主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，其适应证为：（）病变局限、程度较轻而无症状者。（）妊娠妇女。（）估计手术耐受力极差者。．硬化剂注射和压迫疗法，其适应证为：（）单纯性病变。（）处理术后剥脱不尽的曲张静脉。．手术治疗：（）手术指征：凡有症状者，只要没有禁忌证，都应手术治疗；（）手术方法：）高位结扎大隐或小隐静脉；）剥脱曲张的大隐或小隐静脉；）结扎功能不全的交通静脉。【疗标准】．治愈：患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。．好转：