浅谈异地就医直接结算存在的问题

浅谈异地就医直接结算存在的问题

自2017年以来，在国家统一承诺的推动下，健康保险申报人员直接在国外住院，并直接进入道路。异地就医直接结算的范围从省内扩大到全国各省级地区、结算的内容从住院医疗费用扩大到门诊医疗费用、异地直接结算的备案手续从参保地和就医地“两端”都需要有加盖公章的证明简化为打个电话或发封邮件等“打个招呼”即可。这些举措的实施，标志着我国医疗保障制度正迈向“实现更好保障病有所医”的高质量发展目标。梧州市全面落实广西统一的政务服务事项清单和群众办事指南，解决人民群众“急难愁盼”问题，取得了初步成效，但也遇到一些管理与技术方面的问题值得深入研究。本文结合梧州的实践进行实证分析，并提出对策建议。1直接治疗各州省的聚焦点梧州市医保部门将解决老百姓的烦心事、操心事、揪心事作为聚焦点和发力点，并细化为解决老百姓跨省就医中最关心的“急难愁盼”问题。1.1医院层面：推行转异地就医备案，实现“零跑空间”在转外地就医的参保人员中，有相当一部分是病情严重亟须转外地治疗的患者。2018年—2020年，梧州市这类患者有2.78万人次，占同期全部转外地就医患者的60.42%。医保部门急群众所急，推出了转异地就医备案办理新举措，将备案受理服务由经办机构延伸至医院端，实行“定点医疗机构前台统一受理、医保经办机构后台专业审核”的经办模式。梧州市范围内符合转诊转院条件的参保人员，凭转诊转院证明和社会保障卡或身份证均可在市内转出医院办理转诊转院手续，无需前往参保地医保经办机构办理，患者办理转院备案手续实现“零跑腿”。看完病后，群众凭社会保障卡在异地医院即可联网直接结算。此项举措从4月1日开始实施，至6月30日，全市有1077人享受这项“零跑腿”的便捷服务。1.2异地就医住院费用直接结算的优势梧州位于广西东部，与广东毗邻。因本地产业发展不足和就业岗位局限，广东成为梧州人外出就业创业的主要目的地，据不完全统计，目前梧州市农村劳动力外出广东务工达40万人以上。与此同时，限于本地医疗技术水平及病患对高水平医疗技术的期盼，每年到自治区外尤其是广东就医的人数较多。2018年—2020年，梧州到广东就医共16214人次。垫付医疗费用一直是转诊患者沉重的经济负担，尤其是转诊到异地住院的重病患者，因医疗费用畸高，形成了“垫付难”，有的甚至因此而放弃异地转诊。异地就医住院费用直接结算的成功实现，让百姓看病减轻了负担。一是实现基本医保参保人员住院费用跨省就医直接结算全覆盖。梧州市医保部门依照国家和自治区的统一部署，信息先行，业务紧跟，在实现自治区内异地住院费用直接结算的基础上，严格按照时间节点实现全国跨省异地就医医保费用直接结算。2017年起开展跨省异地住院费用直接结算工作。同年，原新农合和城镇居民医保整合为城乡居民基本医疗保险后，将跨省直接结算范围扩大到各类参保人群，2017年7月实现了广西首例城乡居民跨省异地就医住院医疗费用医保直接结算。二是实现定点医疗机构全覆盖。梧州市跨省异地住院费用直接结算工作实现覆盖本地参保人员异地就医和异地参保人员本地就医住院医疗费用，覆盖市辖区和三县一市，覆盖各等级定点医疗机构共105家，同时将职工大病补助和城乡居民大病保险纳入直接结算范围，切实减轻参保人员医疗费用垫付压力，也降低了基金风险。2021年1月—6月，外省参保人在梧州市住院直接结算2723人次（同比下降0.98%）、医保支付2437.92万元；梧州市参保人跨省异地住院直接结算3832人次（同比增长67.92%）、医保支付5133.88万元。1.3优化办理流程，降低压缩率未能在异地直接结算的医疗费用，参保人需要全额垫付后回参保地手工报销，报销款到账时间长是一直困扰群众的“愁”事。梧州市医保部门积极为群众解愁分忧，按照“减材料、简流程、减时限”标准提供统一的异地就医备案经办服务。根据广西壮族自治区医疗保障事业管理中心统一印发的群众办事指南要求，将公共服务服务事项清单通过广西数字政务一体化平台发布。同时对异地就医备案、报销等服务事项优化办事流程，压缩办理时限，承诺办结时限相比法定时限明显减少。如住院和门诊手工报销从国家要求的30个工作日分别压缩到15和12个工作日，压缩率分别达到50%和60%。2021年1月—6月，梧州市共为6397名异地就医人员提供了手工报销服务，在一定程度上减轻了他们手工报销之愁。1.4推行普通门诊费用跨省直接结算试点门诊费用异地直接结算，是老年人和年轻人的共同期盼。在梧州市退休人员中，随子女到外省居住的占相当数量，目前已在梧州市医保办理异地安置备案的4000多人，长期异地居住的3800多人。这个群体门诊就诊频次高、需求量大，门诊费用跨省直接报销对他们尤为重要，可减少他们在就医地与参保地之间来回奔波之苦，增加他们的获得感、幸福感、安全感。对于区域性流动频繁的年轻人来说，实行门诊费用跨省直接报销，可使他们在就业地集中精力做好工作，不必再为医疗费报销操心。梧州市为满足百姓所盼，把敢于作为与善于作为统一起来，开展以下探索。一是先试先行，在广西实现首例普通门诊费用跨省直接结算。梧州市医保部门依托国家异地就医结算系统，主动联系全国首批试点地区——云南省，互寄实体就诊卡进行实测。经过一个多月的系统后台、定点医疗机构实地反复测试、修改，克服不同信息系统间互联互通瓶颈，于2021年3月初成功通过作为就医地和参保地门诊费用跨省直接结算测试，成为广西目前唯一实现普通门诊费用跨省直接结算的城市，实现普通门诊费用直接结算由区内跨市到跨省的重大突破。截至6月30日，外省参保人员来梧州门诊就医直接结算38人次，医保基金支出4751.76元；梧州参保人员到外省门诊就医直接结算43人次，医保基金支出9195.4元。二是简化手续，异地门诊就医无需备案。按国家政策，全国已开通门诊费用跨省直接结算试点地区有异地普通门诊就医需求的参保人员，按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，在全国试点地区的试点定点医药机构就医时，可以按照规定直接结算。梧州市城镇职工基本医保参保人员（城乡居民参保人员暂未开通）普通门诊费用跨省就医无需备案，可直接结算。三是循序渐进，逐步扩大试点范围。2021年4月初，首批3家三级医院和1家县级医院成功实施普通门诊费用跨省直接结算业务。5月、6月分别将119家一级以上（含不定级）定点医疗机构和366家定点零售药店新增纳入普通门诊费用跨省直接结算试点范围，提前完成国家医保局“在2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务”的任务。2便民利民实际运行中存在的问题跨省就医直接结算以越来越便民的政策和服务受到人民群众好评，并呈现出强劲的发展趋势，但实际运行中也存在一些值得进一步研究与完善的问题，以推动这项便民利民的工作实现可持续运行。2.1社会保障卡读卡无效或未批卡过卡目前广西跨省异地就医结算依托社会保障卡，暂未实现医保电子凭证和身份证异地直接结算，而社会保障卡的制作和管理属人社部门。当社会保障卡读卡失败或出错而无法结算时，需经多方多部门协调处理，解决效率低。这方面的问题时有发生，不仅增加了经办工作难度，更重要的是影响参保人的获得感。有的参保人员反映，国家的政策是便民利民的，但在落实上还有差距，应该下更多的真功夫，莫将政府为老百姓办的这件暖心事变成烦心事。2.2异地人员入院和办理无法正常结算在跨省异地就医住院费用直接结算工作推进过程中，由于异地就医结算系统不稳定，会不定期出现备案信息上传全国跨省异地平台不成功或办理异地人员住院失败等情况，导致参保人就医无法正常刷卡结算。梧州市医保经办机构平均每周接到公众反映无法直接结算的电话中，约4成系因异地就医结算系统不稳定、备案信息未成功上传至全国跨省异地平台、住院信息无法正常返回等所致，影响参保人异地就医直接结算和正常待遇享受。2.3信息系统及业务互通的制约当前跨省就医直接结算涉及就医地医疗机构信息管理系统、就医地和参保地市（地）级医保管理信息系统、就医地和参保地省级异地就医结算系统、国家异地就医管理系统等多个管理系统。而全国各地信息系统不同，且仅以省级平台接口方式连接至国家异地就医管理系统。参保人异地就医结算出现问题时，参保人或就医地医药机构需联系多方医保部门或系统承建方，因涉及多方工程师，时常出现工程师未能联系上，互相推诿或反复沟通未能解决等情况。医疗机构为减少与经办机构、系统承建方沟通联系带来的麻烦，则动员患者垫付医疗费用。患者因异地就医前只筹备了需要个人支付的少部分资金，难以垫付应由统筹基金支付的医疗费用，于是便打电话请家里筹集资金。这就等于把麻烦转移到了患者及其家人身上，造成群众“多跑腿”、医疗费用负担压力增大，还易引起纠纷、投诉等问题。3健全异地就医管理系统的建议异地就医医疗费用直接结算关系到民生工程，建立全国统一的医保信息管理系统、健全异地就医结算协同管理工作机制显得尤为重要，需从认识到技术保障全方位全流程做好完善与优化的工作。3.1加强沟通协调，保障异常工作应尽快解决异地就医直接结算对社会保障卡单一介质的依赖，尤其是进一步推进医保电子凭证的使用。一是加大医保电子凭证推广、应用力度，尽快推进医保电子凭证异地就医直接结算工作。二是与人社部门加强沟通协调，优化社会保障卡异地就医结算的用卡环境和硬件网络的稳定性。三是探索开发身份证就医、人脸识别就医等多渠道就医结算模式，减少对单一途径的依赖。3.2克服跨省就医直接结算的质效一是要从建设高质量医保制度、践行以人民为中心的发展思想的高度统一认识。确保异地就医结算系统性问题，做好跨省就医直接结算工作，是提升制度质量的一项实际工作，是践行以人民为中心的发展思想的一个实际行动。要克服跨省就医直接结算仅仅是一项技术层面保障工作的片面理解，克服信息支撑系统出现故障属正常现象的“难免论”或“无所谓”的态度，真正把人民至上、生命至上的根本宗旨充分落实到跨省就医直接结算工作中去。二是推进建设全国统一的医保信息管理系统过程中，应从顶层架构上考虑系统的稳定性、智能化、效能化、人性化等方面，确保异地就医直接结算各项工作的顺利开展。3.3建立系统运维团队建立跨省就医直接结算信息系统只是做好这项工作的开端，保持信息系统的行稳致远则是一项没有终点的长期任务。为此，提出以下几点具体建议。一是建立严格的责任制。即建立包括各级经办机构、定点医疗机构、信息系统承建方在内的维护系统稳健运行的责任制度。在责任制中，要明确规定各级各方的具体责任，形成责任单位第一时间发现系统异常现象、第一时间排除异常现象的快速应急反应机制，避免找不到人的现象发生；明确规定在系统发生异常现象时，定点医疗机构不得向患者转移工作压力，不得让患者全额垫付医疗费用，而应该坚持政策规定，让患者只支付个人应支付的医疗费用。二是组建专业的系统运维团队。建立信息系统运维团队是提高系统维护和改造的专