四月份护理查房11

四月份护理查房赵小云一、一般资料姓名：李永山性别：男床号：29住院号：00025054年龄：44岁职业：无婚姻：未婚文化程度：初中入院时间：2011-12-2417：00入院诊断：精神分裂症二、入院原因

患者于20余年前无明显诱因下出现行为异常，把全身衣服脱光，耳边有声音，送瑞安五院治疗，具体不详。出院后自行停药，病情反复，于2009年送本院住院治疗，诊断“精神分裂症”，具体用药不详。出院后自行停药，于2月前病情复发，表现为想去别人家里，不让进就砸门、踢门，别人说他，就打人家。胡言乱语，脾气急躁，冲动，打其母亲。家人无法管理要求住院治疗，门诊诊断“精神分裂症”收住入院。发病以来，患者饮食如常，睡眠浅。大小便正常，日常生活可自理。有冲动打人行为，但未见消极自杀、自伤与外出乱跑等情况。三、身体评估

T36.5℃P96次/分R18次/分BP120/80mmHg

四、精神检查

意识清晰，接触显被动，对于问话不答。情感反应欠协调、显得易于激惹，有时表现冲动伤人，智能无损，自知力缺乏。五、既往史基本健康，无重大疾病史。六、辅助检查

2010-12-31：磷酸肌酸激酶：235U/L心电图示：窦性心动过缓2011-3-14：前白蛋白：479mg/L2011-3-28：白细胞计数：11.2×109∕L七、入院药物医嘱

2010-12-25：舒必利片0.1g0-3-12010-12-27：氯硝西泮片2mg0-0-12010-12-28：改舒必利片0.1g0-4-22011-01-19：利培酮片（单克）2mg0-0-0.52011-01-22：改利培酮片（单克）2mg0-0-12011-03-21:改舒必利片0.1g0-5-32011-03-22：停氯硝西泮片2mg0-0-12011-03-27：改舒必利0.1g0-4-1停利培酮片（单克）2mg0-0-15%GNS500ml+维生素C2.0g+10%KCL10mg2011-03-28：改舒必利片0.1g0-1-12011-03-30：0.9%NS500ml+先锋必针4.0g改半流质饮食2011-04-02：维思通1mg0-1-1停舒必利片0.1g0-1-1改普食2011-04-05：改维思通1mg0-1-2八、住院期间的病情变化及护理过程

2010-12-24患者入院接触被动，问话不答，不能与之建立有效的沟通，对外界漠不关心。2010-12-26：患者接触被动，问之不答，晚上一整夜未入睡。午药，晚药督促下吐服。2010-12-27：患者于22点入睡，1点就醒来，之后一直安静坐于床未入睡。2011-1-1：患者诉有干咳，无痰排出无流涕，医嘱给予阿莫仙胶囊，急支糖浆口服。睡眠好转。2011-3-11：患者诉多日大便未解，医嘱给予灌肠一次，患者解大便一次，质软，量中。2011-3-27：患者流延，反应迟钝，医嘱给予停午药。并给予5%GNS500ml+维生素C2.0g+10%KCL10mg静脉滴注。2011-3-28：患者晨起出现口腔，鼻腔出血，咳浓痰，去外医院检查示:：口腔糜烂，医嘱给予0.9%NS500ml+先锋必针4.0g静脉滴注。给予呋喃滴鼻液和氯霉素滴眼液外用。2011-4-2：患者上述症状有所缓解。九、该病人的护理诊断及措施沟通障碍：

1.尽可能多地花时间耐心、专心地倾听病人的诉述。2.只要某种感受对病人而言是真实的，就必须加以肯定。不能直接给予否定。3.搞清楚病人每句话的实际内容和说话的目的及清楚整个事件的经过，当时的环境以及病人当时的情绪反应等，有目的的去缓解病人的不安和愤怒。4.对病人说的话用不同的措词、不同的造句加以复述，而不改变病人说话的意图和目的，促进谈话由消极的抱怨变成积极的需要，并用积极的态度去满足各种精神上的需要。为沟通打开门户。九、该病人的护理诊断及措施

有暴力行为及受伤的危险：(了解产生暴力行为的原因)

①妄想，（被害和关系）支配引起；②感知觉异，幻听、幻视引起；③精神运动性兴奋，病人处于兴奋躁动状态引起④人格障碍，突然冲动引起。⑤强制入院治疗、拒服药、拒食引起。⑥护理方法不当，病人心理需求未满足。针对病人的具体情况，制订系统的、有效的干预措施有针对性的与病人交谈，采取多激励、多表扬的形式来转移病人的