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文档简介

危重护理记录书写

主讲人：张欣时间：2014.04.20

医疗与护理文件记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据危重患者记录针对的人群重症监护的患者特级护理的患者一级护理并有病危或病重医嘱的患者危重患者记录单的书写原则危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。记录内容：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。医疗与护理文件的记录要求

及时准确完整简明扼要

记录的频次应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者出入量的记录摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。1.用标准的刻度量杯计算病人的出入量，入量中液体以毫升计算。2.输液时记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。3.液体出入总量每24小时进行总结，每班小结一次；出入量总结时应该占一行，用蓝黑墨水书写“××小时总结”的字样，并在相应的栏内书写出入液体的总量,总量下面红色双横线标记4.出入量应该按种类记录在病情栏内。护理记录中是否应该记录理化检验的结果

一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离

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