总论及核心制度

总论及核心制度

一★、首诊负责制二★、三级查房制度

三★、疑难病例讨论制度

四★、死亡病例讨论制度五★、会诊制度

六★、危重病人抢救制度

七★、查对制度

八★、值班、交接班制度九★、分级护理制度

十★、病历书写基本规范与管理制度

十一★、术前讨论制度

十二★、手术管理制度

十三★、医疗技术准入制度.

十四、临床输血规范

一、首诊负责制一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得以任何借口或方式推诿病员。二、首诊医师对病员应以高度的责任心，须及时、认真对病人询问病史并进行必要的检查，严密观察病情变化，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。需要会诊者，首诊医师应写好病历、检查后请相关科室会诊及治疗。三、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，尤其对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。若本院诊治有困难，须经医务处（非上班时间，经院行政总值班）与有关医院联系，请求会诊。若转院，须经对方同意。五、牵涉多科室病员如复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如遇危重病人需抢救时，首诊医师抢救的同时应及时通知上级医师。八、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，造成后果者应按医院有关规定予以处理。

二、三级医师查房制度一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视、，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。四、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。三、疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

二、病例选择：疑难病例一般是指入院2周内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务处，由医务处组织有关专家进行院内疑难病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

四、讨论方式和讨论范围：全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由医务处或分管院长主持。四、

死亡病例讨论制度一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，特殊情况必要时由医务处参与，请院内其他科室专业医师参加。四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。七、死亡讨论制度要求：

1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。五、会诊制度

凡疑难病例诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论。一、科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。二、科间会诊：1、门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、住院病人会诊由主治医师提出，经上级医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，经上级医师盖章后送应邀科室。应邀科要在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。会诊医师如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

有些轻病人，需要专科会诊（如眼、耳鼻喉