多重耐药菌医院感染管理与持续改进

多重耐药菌医院感染管理与持续改进控感办2013-10-31一、背景卫生资源浪费不良反应问题严重细菌性药物产生增加耐药菌传播增加抗菌药物过度不合理应用医院内的传播控制不力2011年4月7日第60个世界卫生日的宣传主题：世界卫生日的主题是“抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”二、临床常见耐药菌---全球性难题耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐青霉素耐药的肺炎球菌（PRSP）万古霉素耐药的肠球菌（VRE）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌（ESBLs）多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌（MDR-PA、MDR-AB、MDR-PMA)产Ampc酶肠杆菌产碳青霉素肠杆菌（产NDM－１细菌）高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR）亚胺培南耐药的假单胞菌

葡萄球菌大肠杆菌细菌耐药菌慨念多重耐药MRD：指细菌同时对三种或三种以上结构不同（作用机制不同）的抗菌药物耐药。泛耐药PDR：细菌对本身敏感的所有药物耐药。超级耐药菌（泛指MRD、PDR）：MRSA/VRSA、VRE、MDR-PA、PDP-ABESBL(+)、AMPC

耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）

MRS对临床常用的喹諾酮类、胺基糖苷类、大环脂类常常不敏感，对全部-内酰胺类药物治疗不佳，可选择治疗的药物甚少，万古霉素可作为MRS的经验用药。全球性细菌耐药菌监测结果表明，MRSA检出率在某些国家和地区增长很快，金黄色葡萄球菌引起院内感染的MRSA分离率已高达80％以上。中国7年耐药菌监测：MRS在住院病人中分离率可达90-92％。

万古霉素耐药肠球菌（VRE）

高水平氨基糖苷类耐药的肠球菌（HLAR）

全国２６家医院耐药监测结果表明VRE约部肠球菌的0-8％，HLAR占耐庆大霉素菌株的60－80％，粪肠球菌与对万古霉素和替考拉宁的耐药率分别为2.95-0.83％，粪肠球菌则为5-3％。

临床关注的主要β－内酰胺酶

超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（ＡmpＣ）碳青酶烯类酶（金属酶及21组β－内酰胺酶）

超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）

由质粒介导的类β－内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β－内酰胺酶类胺曲南被β－内酰胺酶抑制如克拉维酸（CA）所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一

产ESBLs菌株的耐药特点

细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1-4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青酶烯类和头酶烯较为敏感体外对酶抑制敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效

产ＡmpＣ（高产头孢菌素）酶细菌（1）

往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产ＡmpＣβ－内酰胺酶的突变株。所有β－内酰胺酶抑制均不能解决ＡmpＣ酶，相反，克拉维酸是强诱导剂。

ＡmpＣ酶（2）

突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而起对β－内酰胺类抗生素酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30％-50％肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等产ＡmpＣ酶是碳青酶烯潜在的ＡmpＣ酶诱导剂，但对ＡmpＣ酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用

泛耐药肠杆菌科细菌（产NDM-1细菌）

产碳青霉素肠杆菌，属金属β－内酰胺，广泛耐药性导致感染治疗十分困难，感染患者治疗无效，特别是碳青霉烯类治疗无效，需要考虑产NDM-1细菌感染可能。主要菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他细菌还有阴沟肠杆菌、变形杆菌、弗劳地枸橼酸菌、产酸克雷伯菌等。主要引起尿路、血流、伤口、肺部和导管相关感染等。在美国、加拿大、日本、韩国、比利时以及我国香港地区等都有感染病例报到。

产NDM-1细菌感染的危险因素

疾病危重、入住重症监护室、长期使用抗菌药物、插管、机械通气等。产NDM-1细菌监测（一）表型筛查（二）表型确认

三、多重耐药菌预防控制

控制耐药的两大目标：预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药

预防策略的关键

敏感病原菌抗菌药物耐药病原菌阻断传播

预防感染抗菌药物耐药