护理不良事件报告

授课人：顾焕梅海北州第二人民医院报告制度护理不良事件报告制度·护理不良事件报告制度一、护理不良事件的定义二、护理不良事件的范围三、护理不良事件报告制度四、护理不良事件防范措施五、护理不良事件流程图六、护理不良事件预警教育一、护理不良事件定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性护理事件和不可预防性护理事件二、护理不良事件的范围（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；（2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件；（3）严重药物不良反应或输血不良反应；（4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害；（6）严重院内感染；（7）门急诊、信息等其他相关不良事件。三、护理不良事件报告制度1、护理不良事件：指在医院就诊，治疗期间发生跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤、冻伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外不良事件。2、无惩罚原则：指在差错发生后，不是惩罚犯错，而是要求导致错误发生的原因，改进相应流程。3、护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的不扣护理质量分值，并予以表扬。4、对积极主动，并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享待经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。5、不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。6、呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24小时内补写护理不良事件报告表：一般事件24小时内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）并设有对患者造成损害，可延至72小时内呈报。护理不良事件报告制度7、呈报事件分三类：1）事件发生后在规定时间内主动呈报（给予表扬）2）事件在各项督查发现（不扣分）3）患者投诉后的被动不报（每投诉一次扣除护理分值2分）8、处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，，力求将患者的损害减至最小。9、护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免、可以避免三类。护理不良事件报告制度10、护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评判，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室、重点关注可以避免及创造条件可以避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题、组织整改。按照发生率，严重度划分其优先等级，对优先级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加风险系数，常规为每月一次。11、鼓励护理人员积极上报不良事件，不良事件的发生非对个人处罚，而是对质量标准、制度、操作规程等更进一步的完善。四、护理不良事件防范措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

护理不良事件防范措施1护理不良事件主要表现在以下几个方面：

（1）查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。（2）不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

护理不良事件防范措施（3）药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。（4）不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

护理不良事件防范措施（5）护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发