硬膜下血肿术后癫痫持续状态-简单

亚急性、慢性硬膜下血肿术后癫痫持续状态首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房徐跃峤2014-3-25病

例

男，64岁。主因头部撞伤后14天,言语不清13小时入院。14天前坐车途中撞伤头部,伤后头痛头晕,次日外院CT示左侧额颞顶硬膜下血肿,对证治疗.入院前2日行引流术,术后出现右侧上肢无力,言语不清，意识障碍,嗜睡。

入院查体：不全混合性失语，

右侧上肢3级，下肢4级。

左侧肌力正常。CT检查MRIMRI入院次日，出现右侧面部及右侧肢体抽搐，以面部为主，牙关紧闭，双眼像右侧凝视，意识不清。肢体抽动上肢重，下肢轻。持续约1.5min，安定10毫克静推后缓解，神智恢复，但右侧肢体肌力下降为2级。需要口咽通气道丙戊酸钠泵入，24小时后逐渐减量改为口服。36小时后，癫痫大发作。四肢抽搐伴肌张力增高。心率、血压升高、予以安定10mg、10mg、20mg静推，鲁米那肌肉注射。发作无缓解。气管插管。予以丙泊酚5ml静推3次后发作缓解。予以丙泊酚20ml/h泵入。丙戊酸钠血药浓度49mg/dl(50-100)

持续镇静48h高热，寒战，血压下降双肺啰音，尿量减少。拔除股静脉，更换为锁骨下导管。抗生素：万古霉素+泰能多巴胺升压，白蛋白气管切开体温下降，血压回升。10d后清醒，康复，20d后拔除气切套管。出院。出院前四肢肌力恢复正常。讨论

1癫痫的起因或诱因

2危险因素

3那些疾病需要预防用药

4临床可能的误判

5治疗原则和实际操作病例分析：癫痫起因1皮层微环境的急剧变化2皮层挫伤3脑水肿

4缺血性改变

亚急性和慢性硬膜下血肿的癫痫发生率cSDH并不是癫痫的主要引发因素。cSDH术前癫痫发作率为4.3%-6.9%。129例病人，术前予以预防癫痫治疗的73例，无一发作；56例未予抗癫痫治疗的，2例有早期的术前癫痫发作。外科技术可能是主要原因【1】。另一项研究显示术后癫痫发生率1.8%-18.5%。在发病率18.5%的研究中提出，癫痫发作与死亡率增加相关，抗癫痫治疗可以降低这种风险，因此推荐用于手术的患者【2】。1JNeurolNeurosurgPsychiatry,1993;56(11):1231-1233.2ActaNeurochir1995；135（1-2）：32-37.术后癫痫的危险因素

术后CT显示混合密度的病灶位于左侧的单侧损伤慢性饮酒过量<NeurosurgicalEmergencies>ChiritopherM.Loftus脑外伤后预防性抗癫痫治疗闭合性颅脑损伤患者伤后早期（1周内）癫痫发作率为5-10%，迟发型为4-7%，穿通性颅脑损伤35%-50%。伤情越重，发病率越高。早期使用苯妥英钠后3.8%，未用药14.2%。脑外伤患者，尤其是重型者，早期有必要使用预防性抗癫痫药物，但无需超过1周。

神经外科重症患者癫痫预防

SAH：推荐对所有SAH发病初期进行抗癫痫治疗直到动脉瘤被消除，ICP不再升高。此后除以往有癫痫病史，脑内存在血肿、皮层有梗死或伴发动静脉脉畸形等癫痫高危因素外，其他病人可以停用。肿瘤术后：除非有癫痫，指南不推荐预防卒中后：脑出血比脑梗死风险高，脑叶出血风险更高（25%）无循证证据静脉窦血栓：风险高，30-50%脑动静脉畸形脑血流重建术后严重脑外伤包括广泛性皮质挫伤、颅内血肿、贯通伤、长时间昏迷建议预防性应用1周，1周后无癫痫可以停用。脑血管病、幕上肿瘤、脑脓肿、寄生虫不建议常规预防。临床可能的误判菌血症导致的寒战肌震颤肢体抖动性短暂性脑缺血发作紧张症癫痫的治疗和防止出现SE“癫痫产生癫痫”小发作也要重视并积极治疗尽早干预，防止出现SE服用抗癫痫药物的病人应监测血药浓度防止因擅自停药或服药不足引起的癫痫癫痫持续状态的治疗早期快速治疗最有效最初发作30min内利用一线药物，80%可控制SE发作后2h给药，只有40%的病人能控制发作实际治疗中，发作开始5min内应开始治疗发热、血压过低、缺氧、低或过高血糖必须治疗SE治疗流程

抽搐〉５min诊断癫痫持续状态保护气道，劳拉西泮0.1mg/kg