只咳不喘的哮喘：咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识

只咳不喘的哮喘：

咳嗽变异性哮喘的辨病与辨证新认识深圳市儿童医院万力生

万力生简介

医学博士、教授、主任医师、硕士研究生导师，广东省优秀中医，深圳市儿童医院中医科主任。兼任深圳市中西医结合学会儿科专业委员会主任委员，深圳市中医药学会儿科专业委员会副主任委员，中华中医药学会儿科分会委员，中国中西医结合学会儿科专业青年委员会副主委，营养保健学组副组长，世界中医药学会联合会儿科专业委员会常务理事。擅长诊治咳嗽、哮喘、胃炎、厌食、腹泻、遗尿、血尿、肾病、多汗症、抽动症、多动症等疾病及小儿体质调理。著有医学专著：《支气管哮喘的诊治思路与方法》、《中医儿科临床诊疗思维》及畅销医学科普著作：《谁搞垮了孩子的身体》、《跟我学小儿推拿》、《吃对了孩子才健康》等80部。

研究背景

近年来咳嗽变异性哮喘(CVA)的发病率呈逐年上升趋势，CVA占慢性咳嗽病因的25％～33.3％[1]。由于约50%-80%的CVA儿童可发展为典型哮喘(CA)，约10-33%的成人CVA也可发展为典型哮喘[2]，因此，CVA被视为哮喘病的前驱表现，CVA的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。CVA的特殊性在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状，极易与支气管炎、慢性咽炎、支原体肺炎、嗜酸粒细胞性气管炎等疾病混淆，许多患儿长期反复应用抗生素和镇咳药物治疗，导致病情迁延、加重，且不能缓解，给病人带来很大痛苦和负担。临床长期以来对CVA的认识不足，存在大量误诊、误治情况。因此，通过辨病与辨证两方面对CVA的重新认识，对提高CVA的诊断水平，最大程度的减少误诊、误治率具有重要的临床意义。一、CVA的误诊——1．误诊率惊人CVA以咳嗽为唯一症状，咳嗽多在夜间或凌晨，呈阵发性，无气喘及发热，血常规及胸部X线摄片检查均无明显异常，故临床特点缺乏特异性，先后使用多种抗生素及多种止咳药，效果都不明显。这部分病儿常被诊断为“支气管炎”，误诊率高达95％。如果能做到早发现和适当地抗过敏治疗，将有助于降低患儿呼吸道粘膜的敏感性，这样可预防发展成为哮喘。反之，若一味地治标，将使病情发展，最终可能发展成为哮喘，严重地影响孩子的身心健康。

咳嗽一、CVA的误诊——

2．造成误诊的原因

1．门诊患儿多（医生5分钟1个），接诊医生病史询问不仔细，只注意本次疾病典型症状有关诉说，忽略了询问既往病史及个人过敏史、家族史，忽视了整个疾病的发生、发展过程，缺乏对病史的系统分析，仅凭主诉、体征和胸片显示肺纹理增多即误诊为支气管炎，从而造成误诊；2．过分依赖血清肺炎支原体抗体结果，对临床以慢性咳嗽为主，青霉素类及头孢类药物抗炎无效，而肺炎支原体抗体结果又阳性者，视为支原体感染，因肺炎支原体阳性可能是近期感染，也可能是既往感染，造成误诊；3．医生对本病认识不足，特别是对本病的气道高反应性认识不足，有部分病例检查时正在用过抗过敏药、糖皮质激素及支气管扩张剂、茶碱等药物，此时过敏原和肺功能的检查结果不可信，应在停药后检查。4．本病起病隐匿，缺少辅助检查，特别是在基层医院肺功能检查、气道激发试验没有普遍开展，对CVA认识所限，造成误诊。二、CVA的辨病——诊断与鉴别诊断CVA混杂在多种咳嗽原因中，不易明确诊断。全球也没有完全统一的诊断标准，存在争议。在1972年Gluser首次报道了该病并命名为CVA。我国是20世纪80年代中期，钟南山院士提出“隐匿性哮喘”，2005年我国颁布的《咳嗽的诊断与治疗指南》草案中统称为“咳嗽变异性哮喘”，实现了与国际命名的接轨。全球哮喘防治创议（GINA）中明确认为CVA是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。二、CVA的辨病——诊断

1．诊断标准我国2008版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(试行)》，对CVA都有非常明确的定义和诊断标准[3]。CVA的诊断依据包括：（1）咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测12周）≥20%；（6）个人或一、二级亲属有特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1～4项为诊断基本条件。基层医院没有开展气道激发试验的条件。简便易行的诊断方法：日本呼吸学会制定的咳嗽指南推荐了一些诊断CVA的简易方法，包括：（1）患儿咳嗽是否持续8周以上，但不伴有喘鸣和呼吸困难；（2）患儿既往无喘息、呼吸困难等症状；（3）患儿近8周无急性上呼吸道感染病史；（4）患儿气道反应性增高；（5）支气管舒张剂治疗有效；（6）患儿咳嗽敏感性正常；（7）患儿胸部X线检查无异常。咳嗽变异性哮喘诊断标准需满足所有的1～7条，简化诊断标准需满足第1和5条。

气道激发试验阳性对CVA的诊断非常重要，但是对于5岁以下小儿来说操作困难，主要靠抗哮喘药物的实验性治疗来除外其他引起慢性咳嗽的疾病。对于不具备开展气道激发试验条件的基层医院，实验性治疗对诊断非常有帮助。二、CVA的辨病——

辅助诊断措施

1．若患儿就诊时测定的一秒钟用力呼气容积（FEV1）或呼气高峰流量（PEFR）低于正常值的70％，可令其吸入支气管扩张剂，如2％舒喘灵200μg，15分钟后复测上述指标，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可确诊本病。2．如果患儿就诊时FEV1及PEFR≥70％正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。3．连续三天测定24小时内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率≥20％，可确诊本病。4．诊断性治疗：对于临床怀疑咳嗽变异性哮喘的患儿，可以试用支气管扩张剂，包括吸入或口服β2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持咳嗽变异性哮喘的诊断；如疗效不显著，可改用吸入糖皮质激素或口服强的松（30～40mg/d），多数咳嗽变异性哮喘可在一周内症状明显缓解，少数患儿需治疗两周才见效。二、CVA的辨病——鉴别诊断

CVA的早期诊断和有效治疗将有助于阻止病情发展为典型的支气管哮喘。有研究发现，长期对CVA患儿进行气道高反应性监测可较早发现进展为典型哮喘的可能，但过敏原检查、血清总IgE、肺功能等均不能预测CVA的转归。1．既往病史：如果患儿有粉尘、油烟、化学纤维等接触史，应先考虑CVA、嗜酸粒细胞性支气管炎。2．从咳嗽特征：胃-食管反流性咳嗽和鼻后滴流综合征常表现为日间咳嗽，而夜间咳嗽是CVA的特征。进食后诱发咳嗽或咳嗽加重时，应注意胃-食管反流或慢性咽喉炎引起的咳嗽。痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病。二、CVA的辨病——鉴别诊断

3．从伴随症状：如患儿存在鼻后滴流、频繁清喉、打喷嚏、鼻塞、流涕等症状，首先应考虑鼻后滴流综合征的可能。如患儿存在胸骨后烧灼样感、反酸、嗳气、反食等相关症状，可考虑胃-食管反流性咳嗽。支气管结核可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，有时出现痰中带血。4．从体格检查：咽后壁黏液附着、淋巴滤泡严重增生提示鼻后滴流综合征。5．从支气管激发试验：支气管激发试验阳性是诊断CVA的基本条件，但由于目前国内所用的激发装置、检测方法不统一，患儿配合程度的差别，检测结果还存在假阴性或假阳性的情况，这点需要特别注意。只有按哮喘治疗咳嗽缓解，CVA诊断方可成立。6．从诱导痰检查：嗜酸粒细胞性支气管炎是慢性咳嗽的常见病因，诱导痰细胞学检查表明，嗜酸粒细胞增高(≥3％)是其关键的诊断方法，而且检查不需要昂贵的仪器和复杂的技术，因此在诊断程序中同样把诱导痰细胞学检查放在一线检查。初步诊断后给予吸入糖皮质激素4周以上，必要时短暂口服小剂量激素3～5d，治疗有效者明确诊断。其气道高反应性检测阴性是与CVA进行鉴别的要点。二、CVA的辨病——

鉴别诊断7．从胸部和(或)鼻窦CT：一般不作为首选检查，绝大多数慢性咳嗽患儿胸部CT检查均无异常，但对一些少见或罕见的慢性咳嗽病因，胸部CT检查具有重要价值，如支气管扩张、支气管结石、支气管结核等。高分辨率CT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断，是诊断支气管扩张的最佳方法。鼻窦CT检诊查断慢性鼻窦炎的敏感性和特异性均优于X线检查，但不作为常规检查。8．从纤支镜：纤支镜检查可直接见到气管动力性塌陷，是诊断气管-支气管软化症的金指标。9．24h食管pH值监测：24h食道pH值测定是确定GERC和咳嗽关系的金标准。24h食道pH监测反流程度(Demeester)积分≥12.70和（或）反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75％；另外食道钡餐透视、纤维