中国急诊感染性休克临床实践指南

2015中国急诊感染性休克

临床实践指南（草案）

北京朝阳医院

急诊医学科

郭树彬中国急诊科第一部感染性休克临床指南从病理生理学的角度理解感染性休克，并指导诊断和治疗。病理生理学临床诊断治疗早期全身炎性反应综合征（SIRS）、以及继发代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征的一系列临床病理生理学变化。综合评估：包括基础生命体症的检测、感染病原学诊断、以及对心血管、呼吸、消化、肝脏、肾脏等各器官和微循环功能的评估。快速有效地控制感染，改善炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。指南的形成专家智慧相关指南最新证据国内专家的临床经验和集体智慧。近几年有关急诊和感染性休克的相关循证医学证据。国内、国外感染性休克相关指南和建议。《中国急诊感染性休克临床实践指南》指南框架感染性休克的定义

感染性休克是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏无法纠正。感染性休克致病原因为病原微生物感染，临床上表现为以早期全身炎性反应综合征（SIRS）、继发代偿性抗炎反应综合征（CARS）为特征的一系列病理生理学变化，最终导致微循环改变和器官功能障碍。

感染性休克的诊治实践需要正确理解其病理生理学变化做出早期诊断，并针对性地实施标准化及个体化的治疗，从而有效防治器官功能损伤，降低病死率。感染性休克的危险因素一般因素：年龄＞65岁营养不良体温过低或＞38.2℃ECOG身体评分低（＜2）住院时间长长期卧床心率＞120次/分SBP＜110mmHg或低于基础值的60-70%解剖结构异常或介入治疗：中心静脉导管近期侵入性手术血液透析胆道系统异常气管内插管或机械通气实验室指标：白细胞＜4x109/L或>12x109血小板计数＜150x109/L血钠＞145mmol/L血肌酐升高C反应蛋白（CRP）升高降钙素原（PCT）升高血白蛋白降低前白蛋白降低血胆红素＞30μmol/L血尿素＞15mmol/L乳酸>1mmol/L

基础疾病：免疫功能缺陷（如AIDS、酗酒）恶性肿瘤或白血病急性胰腺炎、肠道系统疾病糖尿病肾功能衰竭肝功能衰竭存在易出血的感染灶病毒感染器官移植药物因素：长期使用抗生素近期使用类固醇激素放疗、化疗药物非甾体类抗炎药感染性休克的病理生理学感染性休克的诊断感染性休克诊断标准感染的诊断标准：存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。SIRS的诊断标准：体温>38℃或＜36℃；心率＞90次/分；过度通气（呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg）；白细胞增多（＞12×109/L）；或白细胞减少（＜4×109/L）；或有超过10%的幼稚白细胞。低血压：成人SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg，或低于正常年龄相关值的2个标准差。组织低灌注标准：高乳酸血症：血乳酸＞1mmol/L；毛细血管再充盈能力降低或瘀斑。器官功能障碍的诊断标准低氧血症[PaO2/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg]急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5ml/kg·h，且至少持续2h以上）血肌酐>0.5mg/dL（44.2μmol/L）凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或APTT>60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（PLT<100000/μL）高胆红素血症[血浆TBiL>70μmol/L(4mg/dL)]感染性休克的治疗感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向MODS发展。治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗感染性休克的初始治疗目标时机治疗措施目标即刻处理OMI（吸氧、监测、静脉通路）：将病人安置于抢救室或监护室，休克体位吸氧，建立生命支持通道，监护重要生命体征识别意识状态

1h内目标开始液体复苏，纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱获取病原学标本送检开始抗菌药物治疗MAP≥60mmHg3h目标检测中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）监测乳酸水平维持血压稳定使用血管活性药物（用于对早期液体复苏无反应的低血压）MAP≥65mmHg血乳酸降低6h目标液体复苏后仍持续存在低血压或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dl)时：监测尿量监测中心静脉压（CVP）监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）初始乳酸升高者应复查MAP≥65mmHg尿量≥0.5

ml/kg/hCVP达到8-12mmHgScvO2达到≥0.90乳酸水平正常早期抗微生物治疗治疗时机：在控制感染源的基础上，推荐在感染性休克确诊后尽早开始（1h内）静脉使用有效的抗菌药物治疗。药