一例心梗病例讨论

1例急性心梗合并心源性休克患者的护理心内科现病史：

患者因“胸痛5小时”，于10:30晚21:00无明显诱因下出现持续性胸痛不适，为胸骨后闷痛不适，伴气急。于10-3102:05至我院急诊。查心电图示窦律、下壁导联Q波、广泛性ST段压低，肌钙蛋白I阳性1.04ng/ml，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”经急诊绿色通道至DSA室行急诊冠脉造影术。药物治疗：调脂、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、保护心功能、维持电解质平衡等药物治疗既往史：有双下肢栓塞病史，现服药治疗中，具体药物不详。否认家族史，否认手术史。不良嗜好：有吸烟史30余年，约10支/天。过敏史：无

病史介绍一般资料：

2304苏某,男,57岁,昆山人,医保，0072405910-312：2110月31日03:4603:46患者因“胸闷一周、胸痛五小时”急诊入院，由急诊送入DSA室行CAG+PCI(必要时)术，患者仍有胸痛，疼痛评分5分。心电监护示窦性心律不齐

术中心电图术中见：左主干短小，尾部狭窄约30%，前降支分出D1后闭塞，D1开口处狭窄90％，回旋支分出钝缘支后次全闭塞，可见回旋支-钝缘支自身桥侧枝形成，予冠脉内注射替罗非班10ml，右冠近开口处狭窄80%，中段起次全闭塞，可见右冠-前降支侧枝循环形成及右冠自身桥侧枝。与患者家属沟通，告知：三支病变，请上级医院医师会诊。前降支远端球囊至病变处预扩张后，复查造影：无复流，患者出现胸闷、胸痛，有创血压下降至70/40mmHg，Hr降支48bpm，并一度出现III°房室传导阻滞及室速，立即予替罗非班10ml冠脉内注射，阿托品反复静推、吗啡皮下、静脉内注射镇痛处理，患者心率、血压提升不明显，复查造影仍为无复流，遂予肾上腺素1mg静推，抽吸导管在局部反复抽吸，吸取较多血栓性物质，球囊在局部反复扩张，多次尝试支架不能到位，复查造影，示：前降支前向血流TIMI3-级，患者血压105/60mmHg左右，Hr78bpm，房颤，生命体征平稳，与患者家属沟通后结束手术。术中情况10月31日6:24术毕安置CCU病房，被迫端坐位，呼吸促，26次/分，四肢冷，末梢循环差。监护示房颤120次/分，BP80/58mmHg。予无创呼吸机使用，S/T模式,调IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O。带回欣维宁组以6ml/h泵入，血压低，予NS250ml+多巴胺200mg以8ml/h（1.64ug.Kg.min）泵入，予保留导尿。07:44转为窦律。

10月31日6:50可取半卧位，主诉胸闷、气喘较前好转，上肢末梢转暖，替罗非班调至4ml/h泵入，多巴胺组8ml/h泵入，新活素4ml/h泵入。恶心、呕吐出咖啡色胃内容物约20g。10月31日08:306:24术毕，患者张口呼吸，端坐位，两肺闻及干湿罗音。予LAD行血栓抽吸及PTCA术。术中用欧乃派克造影剂240ml，欣维宁组补液予带回，护送患者入住CCU病房。术后情况10月31日20:0021:45BP94/60，胸闷不适，脉氧78%，予无创呼吸机辅助通气，调节氧流量，抬高床头。（中间有一段时间进食予鼻导管吸氧）22:15体温38.7，予冰袋物理降温23:40脉氧96%10月31日21:4502：00体温38.112:26体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞。13:30体温38.1钾:3.50mmol/L，予氯化钾3g口服。11月01日02:00欣维宁组结束，血压81/46，调多巴胺组以15ml/h泵入。10月31日10:31恶心、呕吐一次，为淡红色胃内容物，量约80g。留取标本隐血（+）。床旁备负压吸引。血钾3.7mmol/l，予补钾治疗。11月03日11月11-03予停用多巴胺组补液11月02日17:50

17:50体温38.8予消炎痛栓1/3肛塞,20：00体温37.911-06餐后血糖20.0mmol/l，饮食指导，内分科会诊。会诊给予诺和锐和来得时长期皮下注射，患者拒绝。11-08糖化血红蛋白7.2%，结合其空腹血糖＞7.1mmol/L，随机血糖＞11.1mmol/L，糖尿病诊断明确，10-31尿糖14（2+）11-12开始服用阿卡波糖25mgtid10-31至11-12日空腹血糖6.2-13.9，早餐后10.0-20.0，午餐后9.1-18.3，晚餐后10-20.911-12服用阿卡波糖后空腹血糖7.2-7.4，早餐后12.1-14.0，午餐后14.9-16.0，晚餐后9.0-13.2近期情况11-13BP：90-110/50-60mmHg睡眠、食纳可两便正常病区活动无明显胸闷、气喘不适情绪平稳对疾病知识基本了解对于糖尿病方面认识欠缺10-3109：55心电图11-109：5611-0407：25日期、时间CKCKMBK尿素氮肌酐10-3102:333.86.18310-3108:26280623.76.19110-3114:20142926911-0113091013.5↓109311-02505373.5↓11-0414014.24.158.18711-0678123.84.77511-096314.24.725.09711-133817.24.717.29710-31科内心梗三项CKMB18.8ng/ml（0-4.3），MYO281ng/ml（0-107），TNI1.04ng/ml（0-0.4）11-04科内BNP778pg/ml↑11-09急诊NT-proBNP1135pg/ml↑55-64岁（0-198）相关检查结果11-04、09、13CK（26-140），CKMB（0-24）其余CK（30-170），CKMB（0-16）钾（3.6-5.5），尿素氮（3.2-7.1）肌酐（40-106）血常规：血红蛋白（120-172）红细胞计数（4.09-5.74）白细胞计数（4-10）10-3102:38血红蛋白：91g/L，红细胞计数：3.83，白细胞计数7.0610-3108:27血红蛋白：94g/L，红细胞计数：4.05，白细胞计数16.64↑10-3114:00血红蛋白：88g/L，红细胞计数：3.75，白细胞计数10.04↑11-01血红蛋白：83g/L，红细胞计数：3.62，白细胞计数12.22↑11-02血红蛋白：79g/L，红细胞计数：3.33，白细胞计数9.9311-04血红蛋白：83g/L，红细