《麻醉学》术后硬膜外和静脉镇痛争论

术后硬膜外和静脉镇痛争论Painfree

is

the

basis

ofenjoyable

life!无痛是享受美好人生的前提术后疼痛是临床关注的重点术后疼痛是临床关注的重点(P

u

b

M

e

d

0

4-3-3

0)

5

9

0

2

5（

1

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3

4

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7

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03

0

0

0

02

0

0

0

01

0

0

0

00例数1分类术后问题术后疼痛术后镇痛在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题术后疼痛是临床关注的重点在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的1

3

4

3

52

0

1

8

5（

5

7

.

3

5

%

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2

9

08

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4

1

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0

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4

0

0

0例数1分类P

u

b

M

e

d相关文献(P

u

b

M

e

d,0

4-3-3

0)术后疼痛p

o

s

t

1

9

94术后镇痛p

o

s

t

1

9

94硬膜外、静脉术后镇痛应用情况3

2

9

0

（

1

0

0

%）1

2

9

2

（

3

9

.

2

7

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1

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%）8

5

2

（

4

0

.

2

1

%）3

1

5

（

1

4

.

8

7

%）全部术后镇痛文献35003000250020001500100050001

9

9

4

年后术后镇痛

硬膜外静脉在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；硬膜外应用阿片类药物的历史1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？硬膜外自控镇痛PCEA90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进

PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全硬膜外镇痛作用产生的机制在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维

阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部

位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周

敏化机制阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主术后硬膜外镇痛的药物选择局麻药单独应用效果不佳硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用Dahl

JB,et

al.Differential

analgesic

effects

of

low-dose

epidmorphine

andmorphine-bupicacaine

at

rest

andduring

mobilizaafter

major

abdominal

surgery.

Anesth

Analg

1992;74:362-5Lowson

SM

et

al.Epidural

diamorphine

infusions

with

and

withou

0.167%

bupivacaine

for

postoperative

analgesia.Eur

J

Anaesthe

1994;11:345-52Kampe

S,et

al.Postoperative

analgesia

with

no

motor

block

bycontinuous

epidural

infusion

of

ropivacaine

0.1%

and

sufentantotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8Liu

S,et

al.Effects

of

epidural

bupivacaine

after

thoracotomyAnesth

1995;20:303-10New

drugs

for

epiduralLALevobupivacaineRopivacaineBoth

less

toxic

than

bupivacaine

and

less

motor

blockOther

additional

drugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadol

Prolonged

analgesic

effect

but

potential

neurotoxicity

fomidazolam/ketamine罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性

低，效能强，作用时间长NaNaropin耐乐品推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度耐乐品用于术后硬膜外镇痛耐乐品2

mg/ml，以6－10

ml/h的速度，持续硬膜外滴注用于术后止痛，可提供最适合的条件:感觉阻滞的良好扩散有效的止痛减少吗啡的应用有限的、无渐进性运动阻滞硬膜外镇痛的适应证硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。硬膜外镇痛的优点（一）镇痛完善病人可早期活动

阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强减少阿片类药物所致的便秘的发生硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外镇痛的优点（二）呼吸系统影响小镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点

何时选用硬膜外镇痛硬膜外与静脉镇痛之间的选择年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛的比较硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较*20100ivPCAiePCA

方法总剂量（mg）

30美沙酮用量比较**432101方法术后第２，３小时疼痛平分ＶＡＳ2nd

hour

ivPCA

iePCA3rd

hour

ivPCA

iePCAParramon

F,

et

al.

Postoperative

patient-controlled

analgesia

is

more

effective

with

epidural

mwith

ntravenous

methadone

in

thoracic

surgery.

Rev

Esp

Anestesiol

Reanim.

2003

50(7):326

;

*P＜局麻药可减少阿片药的用量亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉

法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量

仅为静脉用药方法的一半（如下图）Menigaux

C,

etal.

More

epidural

than

intravenous

sufentanilrequired

to

provide

comparable

postoperative

pain

relief.

Ane2001

Aug;93(2):472Joris

JL，et

al.

Spinal

mechanisms

contribute

to

analgesia

pby

epidural

sufentanil

combined

with

bupivacaine

for

postoperanalgesia.

Anesth

Analg.

2003

Nov;97(5):1446剂量250（mg）2001501005001方法局麻药减少硬膜外舒芬太尼用量硬膜外舒芬太尼静脉舒芬太尼硬膜外舒芬太尼+布吡卡因5mg/h静脉舒芬太尼胸部外伤病人的镇痛处理病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolus２mg,锁定时间10minPCEA:

0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果Ryan

MM,

et

al.

Prospective,

Randomized

Comparison

of

Epidural

Versus

ParenteralOpioid

Analgesia

in

Thoracic

Trauma.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆

IL-8浓度低于静脉组Ryan

MM,

et

al.

Annals

of

surgery,

1999,

229(5):684老年人PCIA和PCEA比较病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术分组：PCIA和PCEA组镇痛方法

PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus

1.5mg，锁定时间8minPCEA组：0.125%布吡卡因+1µg/ml舒芬太尼，背景输注为3~5ml/h，bolus剂量2~3ml/次，锁定时间为12min结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快，满意度高，并发症少Mann

C,

et

al.

Comparison

of

intravenous

or

epidural

pacontrolled

analgesia

in

the

elderly

after

major

abdomisurgery.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.术后0~5天镇痛效果比较a

=

afternoon;

e

=

evening;

ext

=

extubation;

m

=

morning;

POD

=postoperative

day.Mann

C,

et

al.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.Are

there

any

evidences

thatepidural

is

better

than

PCA

?38

papers

on

IV

PCA

vs

epiduralAbdominal,

thoracic,

orthopaedic,gynaecological

surgery.Pain

reliefOpioid

sparing

effects:

less

N&V,

less

sedatiMobilizationRespiratory

functionCardiovascular

complicationsShort

Hospital

Stay两组术后结果比较项目

PCIA组（n=33）PCEA组（n=31）肛门排气（h）排便（h）鼻胃管留置时间（h）进食后无恶心、呕吐（h）活动（h）恶心、呕吐（例/%）收缩压<90mmHg（例/%）SaO2<95%（例/%）术后谵妄（例/%）肺不张（例/%）住院天数（天）病人满意程度（0/1/2/3）72（48-96）115（90-144）58（38-72）182（140-240）98（84-144）10（30%）0（0%）5（15%）8（24%）6（18%）11.5（8-16）0/3/19/1170（36-72）80（60-120）*61（49-73）142（120-164）*98（72-120）10（32%）5（16%）*3（10%）8（26%）7（23%）10.5（8.5-15）0/1/9/21*病人满意度：nil=0;mild=1;good=2;excellent=3.*P

<0.05Mann

C,

et

al.

Anesthesiology.

2000

Feb;92(2):433-41.硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积Davis

R,

et

al.

Anesth

Analg

65:711-717,

1986SummaryIn

terms

of

pain

relief,

respiratory

functions

andstate,

epidural

is

more

superior

than

IV

PCA.

Epiis

also

uniqu