眩晕辨治体会

眩晕辨治体会

头晕是临床常见病和常病。它的本质是临床症状的一部分。主要表现为头晕、头晕、眼花、轻重缓急、自身运动或旋转、身体波动、行走和摇晃。梅尼亚病、颈椎病、椎基底动脉供血不足、高血压、脑动脉、梗死、呼吸困难和虚弱。由于就诊患者表现多样而迥异,往往辨证较难,现据笔者临证经验,谈谈对眩晕辨治的认识。1肝阳湿气阴之病眩晕的病因有情志失畅、饮食不节、体虚等,致使肝脾肾脏功能受损,肝肾阴虚,水不涵木,阳亢于上,扰动头窍;脾胃虚弱,气血生化不足,清窍失养;脾运失健,酿湿生痰,上蒙清窍;肾虚无以生髓,清窍失充,均可发为眩晕。但其病变脏腑主要在肝,延及脾肾,基本病理变化不外虚实两端,虚者为肝肾不足,气血亏虚,清窍失养;实者为风、火、痰、瘀扰乱清空,其间往往相互兼夹及转化,脾虚气血不足而兼痰湿中阻,痰湿郁久可化火;风阳每可夹痰;阴虚可损及阳,致阴阳两虚,久病则入络形成瘀血。古代医家即有颇多论述,早在《内经》中即有“诸风掉眩,皆属于肝”,“髓海不足,则脑转耳鸣”,朱丹溪认为“无痰不作眩”,张景岳则主“无虚不作眩”,即为此证。2辨证施治据眩晕的病因病机,临证分为6型辨证施治:为风火上扰证、痰浊上蒙证、肝风夹痰证、气血亏虚证、肝肾亏虚证、气虚血瘀证。2.1阳风上扰清癫以眩晕、头目胀痛、面红、遇烦劳郁怒加重或急躁易怒为主证,兼有口苦、失眠多梦、肢麻震颤、舌红苔黄、脉弦或弦数,为肝阳风火上扰清窍所致。治法宜平肝潜阳、清火熄风。药用天麻、钩藤、石决明、珍珠母、牛膝、山栀、川芎、杭菊花、杜仲、桑寄生。若肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者加龙胆草、夏枯草、丹皮;若肝肾阴虚较甚,目涩耳鸣,腰酸膝软,舌红少苔,脉弦细数者,加枸杞子、麦冬、首乌;若阴虚或阳亢致肝风内动,手足麻木或震颤明显者,加羚羊角粉、生龙骨、全虫以熄风止痉。2.2清痰清癫,清浊不升以眩晕、头重昏蒙如裹,头昏沉不爽为主证,伴有视物旋转,胸闷脘痞呕恶,纳呆多寐,舌苔白腻,脉濡滑,乃属痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升。治法宜除痰祛湿,化浊开窍。药用半夏、陈皮、白术、薏苡仁、茯苓、天麻、泽泻、远志、石菖蒲、川芎。若眩晕甚,呕吐频,视物旋转者,加旋覆花、代赭石以镇逆止呕;若脘痞纳呆甚者,加砂仁、白蔻仁芳香和胃;若痰郁化火,头胀且痛,心烦口苦不寐者,加黄连、竹茹、枳实。2.3上扰清痰以养肝风以眩晕、头昏沉胀痛,胸闷呕恶,烦躁易怒,舌苔白腻,脉弦滑为特征,此乃肝风夹痰,上扰清窍。治法宜熄风化痰。药用羚羊角粉、钩藤、天麻、茯苓、半夏、陈皮、杭菊花、川芎、僵蚕、白附子。若风阳化火,面红目赤,头部烘热,心烦不宁者,加夏枯草、山栀、牛膝。2.4益气健运,通治中药以眩晕动则为甚,劳则即发为特征,伴有神疲乏力,面色苍白,倦怠懒言,唇甲不华,纳谷不香,或完谷不化,腹胀,大便溏薄,舌淡苔白,脉细弱。乃因脾胃虚弱,气血生化不足。治法宜补益气血,健运脾胃。药用黄芪、白术、党参(或生晒参)、当归、黄芪、熟地、茯神、龙眼肉、酸枣仁、大枣。若中气不足,气虚下陷,见少气懒言,便溏不止者,加升麻、柴胡、蔓荆子;若时自汗者,重用黄芪,加防风、浮小麦固表敛汗;若兼形寒肢冷,腹中隐痛,加桂枝、干姜;面色苍白,唇甲色淡明显,血虚较甚者,加阿胶。2.5肾阳不足,五服以眩晕日久不愈,反复发作,精神萎靡,腰酸膝软,耳鸣,健忘,失眠等为特征,偏于阴虚者见两目干涩,视力模糊,颧红咽干,五心烦热,舌红少苔,脉细数;偏于肾阳不足者见面色白光白,形寒肢冷,遗精滑泄,舌淡苔白,脉沉。治法宜滋养肝肾,填精补髓。药用山萸肉、淮山药、熟地、菟丝子、潼白蒺藜、杜仲、怀牛膝、龟板、鹿角胶。偏于阴虚者加鳖甲、枸杞子、天冬;有阴虚火旺见五心烦热,潮热盗汗者,加知母、黄柏;若阳虚甚者,见四肢不温,畏寒怕冷,加巴戟天、仙灵脾、肉桂。2.6化瘀通癫,清痰阴则以养脑以眩晕、头痛固定不移,神疲肢倦乏力,面唇紫暗,健忘,失眠,耳鸣耳聋,舌暗有瘀斑,脉涩为特征,乃因气虚血滞,瘀阻清窍,脑失所养。治法宜益气活血,化瘀通窍。药用黄芪、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、地龙、丹参。若气虚明显,见神疲乏力,少气懒言者,加紫灵芝;若头痛甚者,可加麝香;若畏寒肢冷有阳气虚者,加附子、桂枝。3其他医院治疗患者张某,女,60岁,干部。眩晕反复发作多年,感头晕昏沉不爽,心烦急躁易怒,胸闷脘痞,呕恶纳呆,伴有头胀痛、喜太息、失眠,舌质紫、苔白腻,脉弦。曾去其他医院查有“脑动脉硬化”、“腔隙性脑梗塞”、“颈椎病”等,给予输液、理疗等治疗,眩晕仍反复发作。根据其眩晕表现特点,辨证属肝风夹痰。处方:天麻15g、钩藤20g、羚羊角粉0.6g、杭菊花10g、茯苓15g、半夏10g、陈皮10g、白术10g、川芎10g、僵蚕10g、白附子3g、远志10g、石菖蒲15g、泽泻10g、全蝎10g,7剂。药后头昏沉已轻,去羚羊角粉和泽泻,加当归10g、丹参20g增强活血之力,再服7剂,头晕明显减轻,继服15剂后症情大减。4中医证候治疗对药物治疗的作用临床使用方法一般在临床上使用了一些证型眩晕虽分以上6型,但由于其可见于各种疾病的过程中,临床表现各种各样,临证之时辨证往往无从入手,导致辨证不准,因此治疗颇为棘手,以致疗效欠佳。笔者认为,辨证虽分6型,但临证时首先应考虑从肝入手,《内经》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,可表现为肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动、肝郁化火等证候,再看是否有肾亏、气血不足、痰、瘀、火的表现,从而确定证候,治疗时则可养肝、平肝、疏肝、柔肝、清肝而选用相应药物,再根据兼夹不同而补肾填髓、益气养血、化痰、活血、降火等调整用药的重点。又根据多年临床所诊,许多中老年患者常罹患眩晕多年,久治反复不愈,均兼有血瘀的表现,符合中医久病入络的理论。他们大多患有脑动脉硬化症、脑血栓形成、脑栓塞、脑梗塞,这些病变多为血管内皮功能受损,血小板聚集、黏附,血流缓慢,血液粘滞度增高,脂肪沉积于血管壁,小血栓形成,致使管腔狭窄,脑组织缺血,这些均属于血瘀的病变机理。在临床上治疗各种证型时均加用一些活血化瘀药,收到了较为理想的效果。即使一些患者临床上并无瘀血征象,考虑在微观上已存在以上所述变化,故也使用一些活血化瘀药,可使疗效提高。现代药理研究亦表明,活血化瘀药如丹参、当归、川芎、全蝎、地龙等