2023年骨科主治医师分类模拟题58带答案及解析

骨科主治医师分类模拟题58骨科主治医师分类模拟题58

简答题1.什么情况下髌骨骨折可以行保守治疗?

髌骨骨折的非手术外固定治疗包括伸直位石膏固定、抱膝圈外固定、多头弹力兜外固定和支具外固定。其适用于无移位的髌骨骨折或稍有移位而移位不超过2cm的髌骨骨折，其髌骨腱膜和关节囊无撕裂、关节面光滑完整者。对移位明显的髌骨骨折，因石膏或抱膝圈不易有效地对抗造成骨折断端分离移位的股四头肌收缩力，故固定效果常不甚满意。

2.如何确定髌骨骨折的手术方式?

髌骨骨折手术的目的是恢复髌骨完整性和对抗张应力。手术指征是骨折移位大于3mm，关节面不连续，台阶超过2mm的伸膝装置损伤。

手术方式可以根据骨折分型和X线、CT表现确定，具体如下：

(1)传统钢丝张力带固定：主要有环形钢丝、Magnson钢丝与张力带固定。

(2)改良AO张力带钢丝固定及8字钢丝张力带克氏针内固定：其固定作用牢靠，不会因克氏针在髌骨的位置不对称而失去稳定性，两钢丝间不产生扭矩的弊端，故不需要外固定，允许早期活动。

(3)环形记忆性整复器内固定：即髌爪内固定，此内固定以多方向、向心性、纵向为主，持续自动地向骨折端施加聚合力，能固定粉碎性骨折，直至愈合。

(4)Cable-pin系统内固定：即钢缆钉，主要用于新鲜髌骨下极或横行骨折。

(5)髌骨部分切除术：主要用于髌骨上下极粉碎性骨折、软骨粉碎性骨折。切除小骨块或骨折粉碎部分，在残余髌骨上钻孔，重新固定伸膝装置。

(6)髌骨全切除术：只适用于不能部分切除的严重粉碎性骨折。将碎骨片和碎裂的软组织仔细解剖后切除，尽可能地保护伸膝装置，以利于肌腱的重建。切除髌骨后，在伸膝活动中，可使股四头肌肌力减弱30%。因此应尽可能补救全部或部分髌骨，只有当损伤严重，不能修补重建时，才考虑行髌骨部分或全部切除术。

3.髌骨骨折术后早期能进行锻炼吗?

骨折固定牢靠时，可实施早期关节被动活动，1～2日拔除关节内引流，开始股四头肌等长收缩和直腿抬高练习。2～3周后软组织基本愈合，开始主动锻炼膝关节，大多数在术后2周能屈膝90°并下地行走。

4.治疗髌骨骨折效果的衡量标准有哪些?

(1)完全无痛或偶有轻痛，但不影响日常生活及工作。

(2)股四头肌肌力5级。

(3)膝关节主动伸直正常，屈曲受限在20°以内。

(4)无晚期创伤性关节炎症状出现。

5.什么是先天性马蹄内翻足?

先天性马蹄内翻足包括足下垂、足内翻和足内收三个主要畸形。其主要表现为后足马蹄内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓。先天性马蹄内翻足是常见的先天性足畸形，男性发病较多，可为单侧发病，也可双侧。

6.先天性马蹄内翻足的发病与哪些因素相关?

目前，先天性马蹄内翻畸形的病因还不清楚，多数学者认为，在胚胎早期由于内因素、外因素的影响引起胎儿足发育异常所致，也可能与胎儿足在子宫内位置不正有关。该畸形明显，一出生就能发现，早治疗，效果较好，但易复发，故应定期随访至骨骼成熟以后。

7.先天性马蹄内翻足的病理改变有哪些?

先天性马蹄内翻足初期主要表现为软组织异常，足内侧肌张力增高和挛缩，关节囊、韧带及肌腱肥厚、变短；随后出现以跗骨间关节为中心的足部畸形，跗骨间关节内收；踝关节跖屈；前足内收内翻；跟骨略内翻下垂。随着年龄增长，体重越来越大，上述畸形更加严重，跟腱、胫后、趾长屈，长屈等肌腱及跖腱膜极度挛缩，足外展功能基本丧失，逐渐产生骨骼畸形：骰骨粗大，舟骨小并内移，跗骨排列异常，跟骨跖屈、内翻，距骨头半脱位，胫骨内旋等。

8.先天性马蹄内翻足的临床表现有哪些?

先天性马蹄内翻足主要表现为出生后一侧或双侧足有程度不等内翻垂足畸形。前足内收、下垂，足底皮肤出现皱褶，足仍可以被动外展和背伸，但阻力大。患儿行走后，畸形加重，前足部向后、向内翻，肌力失去平衡，足下垂加重，用足背外缘着地行走，步态不稳、跛行，足背负重部位产生胼胝和滑囊，胫骨内旋。

9.先天性马蹄内翻足的诊断依据有哪些?

(1)婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈内翻畸形。

(2)查体可见前足变宽内收、内翻，足跟窄小，距骨垂直，跟骨内翻，跟腱、跖腱膜挛缩，足弓抬高。内踝旋后，外踝突向前。

(3)站立行走时足背外缘负重，负重区常有滑囊炎和胼胝。单侧畸形，走路时表现为跛行，双侧畸形，表现为摇摆步态。

(4)X线平片示距骨与第1跖骨纵轴线交叉大于15°，跟骨下垂，跟骨纵轴与距骨纵轴线夹角小于30°，甚至平行，足跗骨序列紊乱。

(5)肌电图或体感诱发电位显示神经肌肉兴奋性正常。

10.先天性马蹄内翻足应与哪些疾病鉴别?

(1)脊髓灰质炎后遗症马蹄内翻足：主要由于肌力平衡失调所致，腓骨肌麻痹。

(2)脑性瘫痪：主要表现为肌张力增强，腱反射亢进，常有病理反射及其他脑受累的神经表现。

(3)先天性多发性关节挛缩症：该病常累及四肢多个关节，早期即有骨性改变，畸形固定不易矫正。

11.如何治疗先天性马蹄内翻足?

先天性马蹄内翻足应早期发现、早期治疗，早期治疗足功能均可恢复。不同的年龄可采用不同的治疗方法，具体如下：

(1)1岁以内：可采用手法矫正、绷带和支具外固定治疗。具体方法如下：使婴儿屈膝(使跟腱松弛)，用力使患足外翻、外展和背伸，每日数次，矫正畸形，注意手法要轻柔，避免骨折。畸形矫正后用柔软绷带，从足底内侧向足背外侧缠绕，固定足于矫正位，切莫过紧，注意观察足部血运。若畸形矫正，足外展背伸时抵抗力消失，可改换足托支具外固定持续维持矫正位治疗，一般需固定至1周后。该方法一般疗效满意，即使畸形未完全矫正，也可缓解软组织痉挛，为下一步创造条件。

(2)1～3岁：采用分期手法矫正，石膏固定。一般在全身麻醉下进行，患儿仰卧位，屈膝90°，手法矫正足的下垂、内翻、内收畸形，之后屈膝15°位，用管型石膏固定。1～2岁，每2周更换1次石膏；2～3岁，每月更换1次石膏。术后要注意石膏压迫，当患儿哭闹不安时，要及时打开石膏。

(3)3～15岁：该年龄患儿无论是以上手法治疗失败，还是未经过治疗，都可采用软组织松解手术治疗。该手术包括以下四个步骤：①跟腱延长；②切断三角韧带，切开跟距关节囊，矫正跟骨内翻畸形，注意三角韧带与关节囊不要在同一个平面切开，以避免术后肌腱及血管神经间距骨、跟骨之间移位；③跖腱膜切断，注意不要损伤足跖部血管、神经；④完成上述软组织松解步骤后，进一步手法矫正畸形，在矫正位置，缝合所有延长的肌腱，逐层关闭伤口，无菌包扎，足于矫正位用管型石膏固定，2～3个月更换1次石膏，每次均应在麻醉下矫正畸形，足畸形完全消失后，改用矫形足托支具固定，半年后改换矫形鞋，该鞋底外缘略高。

(4)15岁以后：对于手法矫正和软组织松解都不能达到预期目的的，应行三关节(跟距关节、距舟关节和跟骰关节)融合手术。

12.如何判断足畸形矫正是否成功?

患足畸形矫正成功的指标如下：①患足可在各个方向被动、主动活动；②足底平；③X线检查示足纵弓及横弓基本恢复正常，跟骨纵轴与距骨纵轴形成正常角度；④后面观足跟略偏向外侧。

13.先天性马蹄内翻足治疗中常见的并发症有哪些?如何预防?

(1)骨筋膜室综合征：严重时可并发患足缺血性坏死。预防措施：石膏固定时，必须显露出五个足趾，并严密观察足趾血运，若足趾苍白、肿胀或青紫，患儿哭闹不止应立即采取措施，轻者局部开窗减压，严重者暂时取掉管型石膏。

(2)青枝骨折和骨骺损伤：手法矫形时应轻柔，忌暴力。

(3)切口皮肤坏死：行足内侧肌腱(胫后、长屈肌及趾长屈肌腱)延长术的内侧切口与跟腱延长术的切口距离较近，两切口之间皮瓣容易坏死。预防措施：跟腱延长切口尽量偏外侧，取弧形切口，增加两切口距离。

(4)压疮形成：石膏和支具固定治疗中易发生皮肤受压迫而坏死。预防措施：固定时在骨骼突出部位用脱脂棉垫好；石膏塑形时，忌用手指按压；遇患儿哭闹不止，应考虑到受压迫的可能。

14.什么是先天性垂直距骨?

先天性垂直距骨(CVT)是一种罕见的先天性距舟关节脱位，其确切病因不明，但有比较特异的临床表现，同时有跟骨马蹄样外翻和足舟骨向距骨背侧脱位，而呈摇椅状畸形。

15.先天性垂直距骨的发病原因是什么?

先天性垂直距骨分为弧立型和伴发型两种。弧立型垂直距骨的发病原因尚不清楚，一般认为畸形发生在胚胎前3个月内，是足胚胎发育受阻所致。另有研究显示，该病有家族遗传倾向。伴发型垂直距骨是脊髓脊膜膨出、神经纤维瘤病、多发性关节挛缩症等先天性疾病中的一个畸形。

16.先天性垂直距骨的病理改变有哪些?

先天性垂直距骨的病理改变分为骨性畸形和软组织畸形两部分。

(1)骨性畸形：距骨垂直位，距骨头上方呈扁平状或卯圆形，距骨颈发育不良而变短、背侧与足舟骨形成关节，足舟骨近端关节面向跖侧倾斜；跟骨向后外侧移位，跟骨前部向外侧偏斜并屈向跖侧，载距突发育不良而失去支撑距骨的作用；足外侧柱凹陷，内侧柱相对变长。

(2)软组织畸形：所有足背侧的关节囊、韧带和肌腱均发生挛缩，腓骨长肌、胫后肌肌腱移向内外踝的前方，起着背伸作用而不起跖屈作用。

17.先天性垂直距骨的临床表现有哪些?

出生后即可发现足的内侧、跖侧圆形隆起，呈足下垂畸形，足跟外翻上翘，站立时不能着地，后足则固定在跖屈，前足背屈，足底凸出，在外踝的前下方，足的背外侧有深的皱褶，称为摇椅状畸形。随年龄增加和负重增加，距骨变为葫芦形，其纵轴几乎与胫骨纵轴平行，前足严重外翻，软组织明显挛缩，踝关节活动范围明显减小以致僵硬，步态笨拙。

18.先天性垂直距骨的X线表现有哪些?

X线是诊断先天性垂直距骨的主要手段，常规X线平片应包括正位及跖屈侧位，侧位片可确诊先天性垂直距骨。

X线正位片上可见跟距角明显增大(正常值为20°～40°)。舟骨出现骨化后，显示其移位到距骨颈的背侧。侧位片可见距骨呈垂直状态，几乎与胫骨纵轴相平行。距骨处于跖屈的位置，前足在中跗关节有明显背伸。第1跖骨长轴位于距骨长轴的背侧，正常时第1跖骨长轴位于距骨长轴的跖侧。在背伸侧位片上，正常儿童足的距骨长轴经过骰骨下半部，跟骨长轴线经过骰骨上半部。而先天性垂直距骨的距骨长轴线移向骰骨的后下方，有时在跟骨的前方通过，跟骨中轴线移向骰骨的跖侧。

19.如何诊断先天性垂直距骨?

因本病是由距骨和舟骨间的位置改变所致的足部畸形，故其临床和X线表现都具有特异性，掌握以下几点，诊断并不困难：①足底向内侧凸出；②前足背屈；③足跟马蹄外翻；④足呈僵硬畸形，手法不能矫正；⑤足跖屈位X线平片可见距骨垂直，第1跖骨长轴位于距骨长轴的背侧。

20.先天性垂直距骨应与哪些疾病鉴别?

(1)扁平足：营养不足、站立过久或负重过度可引起腓骨长肌、腓骨短肌的痉挛，足部僵硬，活动明显受限，前足外展、背屈，距骨与舟骨均表现为下陷，关节无脱位。先天性垂直距骨与严重扁平足的鉴别有一定的困难，但合适的X线平片可将两者区别。

(2)先天性仰趾外翻足：足部柔软，仅在负重时出现畸形，在不负重或手法矫正时足即刻恢复为正常外形，X线平片示跟骨无跖屈，距骨不呈垂直状。

(3)大脑瘫痪性外翻足：由大脑运动神经元受损所致，临床表现为中枢性瘫痪，剪刀步态，病理反射阳性，足部外翻畸形甚似CVT，但X线检查示距骨呈水平位，跟骨也无跖屈表现。

21.如何治疗先天性垂直距骨?

由于先天性垂直距骨比较僵硬，故治疗越早效果越好。通常认为出生后的3周内，是治疗先天性垂直距骨的最佳时机，采取手法整复有可能成功。手法整复主要是通过手法松解足踝部痉挛的肌腱、韧带和关节囊，使跟骨、距骨、跗跖骨复位。最后用长腿石膏固定，使足保持在前足跖屈、内翻，后足和踝关节跖屈位固定。每2～3周更换1次石膏，并使患足逐渐背伸，通常用石膏固定8～10周。

若闭合复位不满意，或患儿已3个月，应采取切开复位。手术松解或延长挛缩的肌腱、韧带和关节囊，继之在直视下将距舟关节复位，恢复足的正常力线后，用一枚克氏针将楔骨、舟骨和距骨固定。然后紧缩缝合跟舟跖侧韧带、距舟关节囊跖侧及内侧部分，将胫后肌腱向远端移位，固定在第1楔骨的跖侧。术后用长腿石膏固定8～12周。

对4岁之后才开始治疗的患儿，足内侧柱已明显变长，阻碍距舟关节复位，需在切开复位时切除脱向背侧的舟骨，使第1楔骨与距骨头相关节。以后经过生长和塑形，距骨头可占据切除舟骨所留下的空间。

对大于8岁仍未治疗者，不能再采取切开复位、舟骨切除治疗，因为这样治疗不仅难以复位，且易并发距骨坏死。所以应推迟到10岁之后，行三关节固定术。

22.先天性垂直距骨术后有哪些并发症?如何预防?

先天性垂直距骨切开复位术产生的主要并发症包括舟骨半脱位、缺血性坏死，术后畸形复发、关节僵硬等，其中最主要的并发症是舟骨的缺血性坏死。有学者认为，患儿年龄超过5岁仍行松解复位是造成距骨缺血性坏死的原因之一，另外距骨的滋养动脉主要在距骨颈，术中应避免粗暴地对距骨的剥离，以降低距骨发生缺