前交通动脉瘤的早期手术治疗

前交通动脉瘤的早期手术治疗

前交通动脉是颅内最常见的动脉之一，发病率约占颅内动脉的35%，占颅内动脉破裂出血的60%。1数据和方法1.1行手术及介入治疗患者的性别、年龄分布情况本院2007年1月～2009年6月共收治前交通动脉瘤患者47例,其中在出血早期(72h内)行手术或介入治疗的35例,男23例,女12例,年龄33～68岁,平均41岁。所有患者均以突发性头痛起病,伴或不伴有恶心、呕吐,20例有意识障碍,1例有癫痫发作,1例肢体偏瘫。Hunt-Hess分级Ⅰ级5例,Ⅱ级10例,Ⅲ级18例,Ⅳ级2例。1.2全脑数字减影血管造影患者均行急诊头部CT检查,证实为蛛网膜下腔出血;并额叶血肿3例,破入脑室5例。均于72h内经全脑数字减影血管造影(DSA)确诊,共36个动脉瘤,单发性动脉瘤34例,多发性动脉瘤1例,为合并同侧后交通动脉瘤。动脉瘤最大径4～11mm,平均6mm。1.3动脉瘤夹闭联合栓塞有手术夹闭及介入栓塞两种方法。术前、术中、术后常规尼莫地平持续泵入,腰穿释放血性脑脊液治疗。在行DSA确诊后,选择手术夹闭病例共20例,采用动脉瘤同侧翼点入路开颅手术夹闭,术中尽量清除脑内及蛛网膜下腔血肿,并置换血性脑脊液;术中用罂粟碱棉片敷贴显露的动脉壁以缓解脑血管痉挛。选择介入栓塞15例,全麻或局麻下经股动脉脑血管造影,明确诊断后,立即行微弹簧圈栓塞动脉瘤,其中1例因瘤颈过宽未能栓塞成功而改行夹闭术。所有患者均在发病后72h之内完成治疗。1.4观察指标及随访情况所有患者治疗后3个月、6个月、1年进行随访,最长的随访2年,观察其临床症状恢复情况,并头颅CT检查。若患者接受有创检查,经济条件较好,则复查DSA;如不接受有创检查,则复查CTA,了解动脉瘤有否复发。2结果2.1术后患者康复显微手术夹闭动脉瘤20例。6例术中动脉瘤破裂出血,破裂均发生在分离和夹闭瘤颈的过程中,术后患者痊愈或恢复良好19例,其中有1例出现同侧尾状核头梗塞,表现为人格改变,经治疗后恢复良好出院;死亡1例系Hunt-HessⅣ级,并发颅内血肿,脑组织张力高,术中行瘤颈夹闭时发生破裂出血,夹闭后行去骨瓣减压,术后第3天发生脑疝。所有随访未发现再出血病例。2.2动脉瘤实施预后介入栓塞动脉瘤15例(16个,其中1个为后交通动脉瘤),达到100%栓塞的11个,95%的3个,90%的1个。无术中动脉瘤破裂,发生一过性脑血管痉挛3例。患者痊愈或恢复良好13例,其中1例再出血,额叶血肿形成并破入脑室,行脑室外引流,后因脑积水行V-P分流,已恢复良好出院;1例术后脑梗死,经治疗后留有肢体偏瘫;死亡1例,系术前Hunt-HessⅣ级,100%栓塞动脉瘤,但因呼吸循环衰竭死亡。随访中暂无复发。3讨论3.1血管造影投照大一些前交通动脉瘤出血以鞍上池及纵裂池为主,严重时可形成额叶血肿,有的破入脑室。由于前交通动脉复合体结构复杂,且前交通动脉瘤可以有上、下、左、右和多分叶状多个指向,因此,在行脑血管造影时需多个角度投照,以充分显示瘤体,特别是瘤颈部位。目前,3D-DSA或无创的CTA可在不同角度测量瘤颈和瘤体大小,并通过多个角度旋转了解动脉瘤形状、大小、指向、瘤颈与载瘤动脉的关系3.2因再出血而死亡脑动脉瘤初次破裂后,约有25%～30%患者可因再出血而死亡。有研究认为,动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后24h内再出血率为4.1%,以后每天下降1.5%,至第14天累计为19%3.3动脉瘤破裂出血显微手术直接夹闭动脉瘤颈一直以来是动脉瘤治疗的最佳选择。前交通动脉瘤由于该部位解剖结构复杂,且动脉瘤生长方向多变,又因动脉瘤破裂出血与周围组织造成粘连,手术治疗有一定的难度和危险性,特别是突向终板后方及丘脑区者,死亡率高本组早期治疗病例中,20例(Hunt-HessⅠ级4例,Ⅱ级7例,Ⅲ级8例,Ⅳ级1例)行手术夹闭,术中可见蛛网膜下腔充血,鞍上池及纵裂池积血,并有不同程度脑肿胀;术中动脉瘤破裂5例(占25%),经临时阻断后均顺利夹闭,恢复良好。早期手术的难度及术中动脉瘤破裂出血率相对较高,因此应有充分心理准备,操作时可先分离出载瘤远、近端,用临时阻断夹暂时阻断,再作瘤颈游离。介入栓塞15例(Hunt-HessⅠ级1例,Ⅱ级3例,Ⅲ级10例,Ⅳ级1例),由于栓塞术基本不受颅内压和脑水肿等影响,故均在诊断明确后立即治疗。术中无动脉瘤破裂,一过性脑血管痉挛3例,脑梗死1例,可能是微导管、微导丝反复刺激血管所致,因此术中操作要轻柔,导管导丝避免反复刺激血管,脑血管痉挛后应退低导管导丝,经导管酌情注射罂粟碱或尼莫同,以解除痉挛;再出血1例,为95%栓塞,予保守治疗,并发脑积水行V-P分流,恢复良好。在本组前交通动脉瘤破裂出血早期治疗的