高血压脑出血的诊断要点

高血压脑出血的诊断要点

中风脑出血（hypersistaceuzheng）是由脑中的小动脉破裂引起的，死亡率和致残率非常高。1数据和方法1.1一般数据1.1.1t染色结果发病后及时就诊,均有明确的高血压病史具有手术指征,入院时头CT中线移位不计,幕上血肿量>30ml,幕下血肿量>10ml;均可采用两种手术方法治疗;诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点以及1999年WHO/ISH高血压诊断标准。1.1.2排除标准:明确的颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等引起的血肿;伴有严重疾病,脑干出血及脑干功能衰竭的HICH患者。1.1.3大骨瓣开颅血肿清除效果表现锥孔血肿抽吸引流锥颅抽吸引流组68例,男48例,女20例;年龄55~80岁,平均60.7岁;既往高血压病史10~45年。术前意识状况分级:Ⅰ级6例,Ⅱ级12例,Ⅲ级22例,Ⅳ级25例,Ⅴ级3例。按多田氏公式计算血肿量,头CT提示血肿量<40ml者28例,40~60ml者34例,>60ml者6例。血肿位于基底节43例,其中破入脑室13例;皮层下出血25例。中线结构移位<1.0cm者41例,>1.0cm者27例。术前一侧瞳孔散大40例,双侧瞳孔散大14例,无散大14例。大骨瓣开颅血肿清除常规开颅组65例,男47例,女18例;年龄54~83岁,平均64岁;既往高血压病史15~46年。术前意识状况分级:Ⅰ级1例,Ⅱ级6例,Ⅲ级19例,Ⅳ级27例,Ⅴ级12例。血肿量计算同上公式,头CT提示血肿量平均>45ml。血肿位于基底节49例,其中破入脑室33例;皮层下出血16例。中线结构移位<1.0cm者36例,>1.0cm者29例。术前一侧瞳孔散大36例,双侧瞳孔散大19例,无散大10例。1.2手术方法1.2.1尿激酶引流管的使用超早期(<7h)27例,早期(<24h)41例。局部麻醉下操作,根据头颅CT扫描定位血肿,选择距血肿最近头皮,血肿长径最大层面、无大血管经过的非功能区或亚区作为穿刺层面进行标记,测量最大血肿中心与头皮的距离,确定穿刺方向,然后局部麻醉,颅骨锥孔,戳开硬脑膜,用带针芯的14号硅胶引流管缓慢向预定靶点逐步进针,当进入血肿腔时多有落空感,达到预定深度后拔出针芯,可见部分血液溢出,接入装有部分生理盐水的5ml注射器边抽边冲血肿,小心抽除部分血肿(约1/3量),调整引流管位置引流通畅后,经头皮隧道引出一段引流管,于头皮妥善固定引流管并接入自制三通的引流袋,术毕,残余血肿腔分次注入尿激酶后逐步清除(尿激酶用法、用量:根据病情2~3次/d或多次/d、每次2万U尿激酶溶于5ml生理盐水中,夹管2~4h后放开引流)。动态复查头颅CT,调整引流管冲洗血肿腔,直至血肿量<5ml后拔除引流管。此时应注意注入尿激酶冲洗时防止血肿腔内积气。1.2.2脑皮质损伤术后回血压及血肿切除组超早期、早期39例,延迟26例。(1)基底节区脑出血:多选择扩大翼点入路,马蹄切口,翻开肌骨瓣,切开硬脑膜后,适度分开外侧裂显露岛叶,避开重要血管后切开岛叶皮质2.0~3.0cm,暴露血肿,如颅内压力较高,则沿颞上回或颞中回切开脑皮质约3.0cm,暴露血肿,直视下清除陈旧血凝块并进行确切止血处理。血肿清除后脑组织多明显塌陷,观察血肿腔无活动性出血后(一般不放置引流管),缝合硬脑膜,硬膜外放置普通引流管1根,肌骨瓣复位固定,逐层缝合头皮,术毕。如术中脑组织肿胀或清除血肿后脑组织塌陷不明显,敞开硬脑膜,去骨瓣减压,逐层缝合头皮术毕。(2)皮层下出血:根据血肿所在部位设计切口,开颅清除血肿。(3)如果血肿破入侧脑室,争取术中彻底清除血肿,反复冲洗血肿腔,直至冲洗出清亮液体,无活动性出血为止。1.3术后神经功能恢复情况采用Glasgow评分。(1)围术期疗效:术后1w内意识状况(GCS)及再出血情况。(2)近期疗效:术后1个月神经功能恢复情况及生存状况,采用Glasgow预后评分(GOS)进行观察。GOS评分标准:恢复良好5分,轻度残疾4分,重度残疾3分,植物生存2分,死亡1分。1.4统计处理2结果2.1开颅血肿清除手术时间比较锥颅抽吸引流微创手术时间为(0.50±0.15)h,开颅血肿清除手术时间为(4.60±1.85)h,锥颅抽吸微创手术时间明显短于开颅手术时间(P﹤0.01)。2.2两组开颅血肿清除组再出血发生率比较锥颅抽吸引流微创组再出血11例(16.18%),开颅血肿清除组再出血9例(13.85%),两组比较无明显差异(P﹥0.05)。2.3gcs评分及术后随访情况锥颅抽吸微创组术后意识状况分级:Ⅰ~Ⅱ级38例,Ⅲ级22例,Ⅳ级8例。开颅组术后意识状况分级:Ⅰ~Ⅱ级33例,Ⅲ级20例,Ⅳ级12例。脑出血术后1w内GCS评分锥颅组为12.57±4.23,开颅组为10.26±4.76,两组间比较有显著差异(P﹤0.05)。术后1个月获得随访,锥颅抽吸微创组68例中致残37例(轻残26例,重残11例);开颅组65例中致残34例(轻残14例,重残20例)。术后神经功能恢复率锥颅组高于开颅组,植物生存及死亡率锥颅组低于开颅组,组间比较有显著差异(P﹤0.05);两组致残率接近,组间比较无显著差异(P﹥0.05)。见表1。3大骨瓣开颅血肿清除术组在我国,HICH约占急性脑血管病的20%~30%目前对脑出血的手术治疗有传统手术和微创手术两种。传统手术可分为骨瓣成形开颅术和小骨窗血肿清除术;微创手术有锥颅穿刺抽吸引流术,立体定向血肿引流术,内镜辅助血肿清除术,神经内镜血肿清除术等。应根据病情及患者的具体情况选用合适的手术方法。锥颅血肿抽吸引流术可在局麻下进行,具有手术创伤小,操作简单方便等特点,其关键是锥颅穿刺血肿成功,保证引流管置于血肿的中心,保持通畅,避免损伤血肿壁引起再出血。根据头颅CT定位血肿部位,徒手锥颅成功后用12F带穿刺针芯的硅胶管向血肿最大层面穿刺,若有条件采用CT立体定向仪穿刺血肿则更为精确,当有落空感时穿刺成功,拔出针芯血液溢出。通过置入的硅胶引流管抽吸部分血凝块,对不易吸出的血肿可分次注入尿激酶、组织纤溶酶原激活物等药物使血肿液化后引出。适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿;全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者;部分出血量不大、意识清醒的瘫痪患者大骨瓣开颅血肿清除术是常用的传统手术方法。在直视下开颅手术,可应用显微外科技术彻底清除血肿,止血相对确切可靠,减压充分是其优势;但有手术创伤较大,时间较长,出血多等缺点,适用于术前已经发生脑疝(失代偿期)的病例。手术中