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文档简介

城乡医疗救助申请书版申请人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：家庭住址：联系电话：家庭基本情况家庭人口总数：家庭年收入总额：家庭成员情况：姓名年龄与申请人关系工作单位职务或职业年收入医疗费用明细项目金额申请救助原因说明在此栏目中，请提供以下信息：发病时间及所患疾病；医疗费用发生时间及金额；家庭经济状况和负担能力；其他需要说明的情况。委托代理人授权书授权人姓名身份证号码联系电话本人同意由以上授权人代为申请城乡医疗救助并负责提交申请、领取证明、医疗费用结算以及其他相关事项。在此授权代理人代为签署相关文件。申请人声明本人所提供的申请材料和所填写的信息真实、合法、完整、准确，不存在虚假、夹带或遗漏的情况。一经发现虚假、夹带或遗漏情况，本人愿承担由此引发的一切后果。签名申请人签名：日期：授权代理人签名：日期：

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