创伤性脾破裂的诊治体会

创伤性脾破裂的诊治体会

脾脏是一个血液丰富、实质性脆弱的器官，容易受到损害。脾脏破裂是腹部外伤中最多见的脏器损伤,在急腹症的救治中,脾破裂的诊治占有极其重要的地位,体现医院的救治水平。我院普外科2010年11月-2015年11月共救治79例脾破裂患者,现对其诊治方法总结报告如下。1数据和方法1.1一般数据1.2方法1.2.1诊断方法本组病例的诊断方法主要根据明确的外伤史、诊断性腹腔穿刺、主要临床症状和体征、腹部超声及螺旋CT检查等辅助检查资料。1.2.2超声检查法(1)非手术治疗:本组9例,年龄均在45岁以下,按美国创伤外科学会(AAST)分级标准,其中Ⅰ级4例,Ⅱ级5例。该组患者腹部受伤后病情发展平稳,血压稳定,没有腹部合并伤。在观察腹部症状、体征和监测心率、血压、血红蛋白及红细胞比积等结果的同时,并行超声检查腹腔积血量的改变,采用胃肠减压、禁食、卧床休息、输血补液、支持治疗、止血药物应用等治疗措施,维持脉搏在100次/min以下,收缩压>90mmHg(1mmHg=0.133kPa),血红蛋白>80g/L,红细胞比积>20%。确保腹痛无加剧,腹腔出血量未见增多。(2)手术治疗:本组70例,其中Ⅰ级2例,Ⅱ级13例,Ⅲ级43例,Ⅳ级10例,Ⅴ级2例。该组患者受伤后血压不稳,经短暂扩容、输血等保守措施处理后未见好转甚至加剧,或不能排除腹内合并其他重要脏器损伤,或同时有腹外严重危及生命的伤情。入院后1~48h内行剖腹探查术,术中均发现有脾脏不同程度的破裂。手术方式:行脾切除术者66例(94.3%);脾修补术者4例(5.7%);对合并伤均作相应处理,常规在脾窝留置引流管。2结果2.1诊断结果2.2治疗效果3检查的种类和治疗的原则脾破裂病情凶险,应及早确诊,是治疗成功的关键。诊断性腹腔穿刺在脾破裂的诊疗方法中具有重要价值,首次腹腔穿刺阴性患者,可行多部位或动态观察后再穿刺,准确率在90%以上。诊断性腹腔穿刺条件要求不高,可在受伤现场或转运途中进行,若结果阳性,结合患者病情,若能及早确定剖腹探查指征,可免去进一步检查,为抢救患者生命争取到宝贵的时间。本组有75例行诊断性腹腔穿刺,其中69例(92.0%)抽出不凝血,有4例因患者已经休克未行其他检查,仅在腹腔穿刺得出阳性结果后直接进手术室行剖腹探查,术中证实为脾破裂或其他脏器破裂并救治成功。彩超检查具有非侵入性和可重复性,且方便移动,尤其适合对禁忌搬动的脾破裂患者病情动态观察。本组9例保守治疗患者,均行床边彩超检查脾脏裂伤及腹腔积血情况,为治疗方法选择,提供重要依据。螺旋CT在脾破裂的诊断中具有明显优势,在确定损伤程度、明确损伤范围上具有高度敏感性和准确性,并且通过对头、胸、腹部的全面快速检查能够迅速发现是否合并其他脏器损伤,有助于对患者全身情况有一个全面了解,这是彩超及腹腔穿刺所不具有的优势。本组55例行腹部CT扫描,51例(92.7%)提示脾脏密度不均匀、包膜下血肿和(或)腹腔积血,同时也发现部分患者腹部以外的合并伤。根据外伤史、临床表现、诊断性腹腔穿刺、腹部彩超、CT等检查结果,脾脏破裂诊断的准确性在90%以上。具体检查种类的选择,要根据患者不同病情和具体条件灵活运用。脾破裂确诊后的首要问题是迅速决定治疗方案。据文献报道,脾破裂行非手术治疗的指征为:(1)血液动力学稳定;(2)CT显示脾损伤AAST分级为Ⅰ~Ⅲ级;(3)不伴有影响腹部损伤严重程度评估的腹外伤;(4)没有腹内其他脏器损伤对于受伤后患者生命体征不稳定,或怀疑有腹内其他脏器破裂,或合并腹外危及生命的器官损伤者应积极行手术治疗。脾破裂的治疗原则:以迅速控制危及生命的大出血为主,其次考虑能否保留脾脏功能。脾破裂患者常为复合伤,合并有大出血以及其他伤情,在医疗条件相对有限的基层医院里,尽可能减少输血量也是一项关系到脾破裂救治是否成功的重要因素。快速的脾切除术不仅是控制出血、减少输血、挽救生命的有效手段,同时为进一步救治其他伤情节省宝贵时间。本组脾破裂患者多数出血量较大,出血量在1000ml以上者有49例,行脾切除术者66例,其中治愈64例,成功率为97.0%,尽管出血量较大,仍有较高的治愈率;术后部分患者出现的并发症,经对症治疗后均治愈。死亡2例(3.0%)与手术技术无关,均死于严重颅脑、胸、腹等多发伤,于术后48h内死亡。目前,脾切除术仍为脾破裂的主要治疗方法。但因1952年脾切除术后凶险感染被King和Schumacker证实以及学者们对脾免疫等功能的认识不断认知更新,认为脾脏存在可降低肿瘤发生率,如何进行脾脏功能的保留就成为脾破裂治疗的重要组成部分。保脾手术包括脾缝合修补术、脾部分切除术、脾动脉栓塞或结扎术和自体脾组织移植选取2010年11月-2015年11月我院普外科收治的79例脾破裂患者作为观察对象。其中女30例,男49例;年龄16~70岁,平均年龄42岁;从受伤后到获得救治时间0.5~8h,平均时间3.5h;致伤原因为交通伤33例,坠落伤21例,击伤20例,碾压伤5例;有复合伤者44例,其中合并胃肠破裂12例,合并肝破裂9例,合并肋骨骨折10例,合并骨盆骨折6例,合并肾挫伤3例,合并胰腺体尾部挫伤4例。根据诊断方法,该组中有:(1)61例(77.2%)低血容量表现者;(2)66例(83.5%)左季肋区或左上腹外伤史;(3)79例(100.0%)均有全腹或左上腹部疼痛及压痛;(3)75例行诊断性腹腔穿刺,阳性患者有69例(92.0%);(4)行腹部CT扫描55例,51例(92.7%)提示脾脏密度不均匀、包膜下血肿、脾脏破裂和(或)腹腔积血;(5)行腹部超声检查40例,36例(90.0%)提示腹腔游离液体和(或)脾脏破裂。全组73例符合脾破裂诊断,诊断正确率为92.4%,6例患者漏诊者,经剖腹探查发现有脾破裂。按AAST分级标准,经剖腹探查、腹部超声或CT确定,本组损伤程度Ⅰ级5例,Ⅱ级19例,Ⅲ级43例,Ⅳ级10例,Ⅴ级2例。本组经保守治疗患者共9例,治愈率为100%,无严重并发症出现。手术治疗患者共70例,其中治愈68例,治愈率为97.1%。其中术后发生并发症11例,胰尾部漏3例,予以