贫血的鉴别诊断

贫血的鉴别诊断贫血是一种症状，由多种原因引起外周血单位容积内的血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限。贫血是最常见的临床症状之一，既可以是原发于造血器官的疾病，也可以是某些系统疾病的表现。任何能损伤红细胞的产生或加速其破坏的情况都会导致贫血。贫血的临床表现主要是由体内器官组织缺氧和机体对缺氧的代偿机制所引起，同时也决定于引起贫血的基础疾病。贫血可影响机体全身器官和组织，其所导致的临床症状和体征可涉及全身各系统。常见的临床表现包括疲乏、无力、皮肤、黏膜和甲床苍白、心悸、心率加快及呼吸加深、头晕、目眩、耳鸣、头痛、畏寒、嗜睡、精神萎靡不振、食欲减退、恶心、消化不良、腹胀、腹泻和便秘等。贫血还可能导致肾脏浓缩功能减退，出现多尿、蛋白尿等轻微的肾功能异常，溶血性贫血常见黄疸、脾肿大等特殊表现。贫血基于不同的临床特点有不同的分类，主要有按细胞形态学变化、骨髓增生程度及发病机制进行分类。临床上常将形态学分类和病因及发病机制分类相结合应用，对贫血进行诊断。外周血常规检查是诊断贫血最基本也是最重要的检查，镜下对红细胞形态的认真观察，对红细胞相关检查结果的综合分析，利于贫血的诊断及鉴别诊断。根据MCV、MCH、MCHC对贫血进行分类，包括正常细胞性贫血、小细胞低色素性贫血、单纯小细胞性贫血和大细胞性贫血。不同的分类法各有其优缺点。根据红细胞形态观察，当某类异常形态较多出现时，对贫血的疾病诊断也有重要提示作用。例如，小细胞低色素性红细胞增多常见于缺铁性贫血。此外，通过对患者骨髓涂片进行检查，可观察红细胞增生情况和形态学变化，对贫血进行分类，可分为增生性贫血、增生不良性贫血和骨髓红系成熟障碍性贫血（红细胞无效性生成）。贫血发生的病理生理机制可分为骨髓生成减少、红细胞破坏过多和失血三大类。因此，正确诊断贫血需要综合分析临床症状、体征和各种实验室检查。常用的实验室检查有血常规检查、红细胞形态观察、网织红细胞计数、骨髓细胞形态学及病理组织学检查、病因检查等。诊断贫血的步骤包括确定有无贫血、贫血的程度划分及类型确定和查明贫血的病因及原发病。在确定有无贫血时，血红蛋白和血细胞比容为最常用的诊断指标。成人贫血等级可根据血红蛋白浓度划分为4级：轻度、中度、重度和极重度。根据临床资料的收集与分析，包括详细了解患者的病史和进行体格检查，可以帮助寻找贫血的病因。实验室检查可以确定贫血的形态学分类和寻找贫血的病因。；②颈腺1对，位于虫体前1/3处，开口于口囊；③中腺1对，位于虫体前1/2处，开口于口囊。这些腺体分泌的物质能抑制宿主的免疫反应，使得宿主易受感染。同时，钩虫在宿主体内吸血，导致宿主失血和贫血。因此，患儿可能因感染十二指肠钩虫导致贫血。贫血的病因有时不易确定，需要根据骨髓增生程度和临床资料进行实验室检查，以进行最后诊断。为进行贫血的诊断和鉴别诊断，可以选择针对性的实验项目，进行贫血的筛查、确诊和鉴别诊断。在暂时无法明确诊断的情况下，可以在保证患者安全的前提条件下实施某些诊断性治疗，例如对于疑为缺铁性贫血患者，可以给予铁剂治疗，并观察疗效。一名7岁男孩因“头晕、乏力伴面色苍白半月余”为主诉入院。4个月前，患者曾光脚到施用了未经处理的人粪的稻田玩耍，当天出现皮肤烧灼、瘙痒感、水肿和丘疹，经一般治疗有所好转。体检发现患者面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清、无干湿啰音，心律齐，心率96次/min、未闻及病理性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及。初步实验室检查显示血常规：WBC/L，NE，LY，MO，EO，RBC/L，HbL，MCV，MCH，MCHC316g/L，PLT；血涂片可见成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大；尿液常规检查正常。大便检查：湿片镜检未见异常，粪便隐血实验阳性。根据上述检查结果，初步诊断为：（1）患儿符合贫血的临床症状，表现为面色、口唇苍白，全身皮肤、黏膜无黄染，头晕、乏力，RBC×，HbL。（2）血常规显示MCV，MCH，MCHC低于正常值，提示为小细胞低色素性贫血。该类型贫血常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血、慢性炎症贫血。（3）血涂片显示成熟红细胞大小不等，中心淡然区扩大，多见于小红细胞，提示Hb合成障碍，常见于IDA、珠蛋白生成障碍性贫血。（4）血常规EO高于正常值，常见于寄生虫病、过敏性疾病等。粪便隐血试验阳性，结合现病史，推断患儿可能有肠道寄生虫感染，可能感染了十二指肠钩虫，导致十二指肠壁被破坏，影响铁吸收。（5）钩虫体内的物质能抑制宿主的免疫反应，使得宿主易受感染。同时，钩虫在宿主体内吸血，导致宿主失血和贫血。因此，患儿可能因感染十二指肠钩虫导致贫血。1.典型的缺铁性贫血血象表现为小细胞低色素，血红蛋白比红细胞更为降低。血涂片显示成熟红细胞体积较小，形态大小不一，中心淡然区扩大，甚至形成环状红细胞。WBC和PLT大多数正常。2.骨髓象显示增生活跃或明显活跃，幼红细胞增生，以中、晚幼红细胞增生为主。幼红细胞分裂相易见，体积较小，胞质少，胞质发育晚于核。3.铁染色检查用普鲁士蓝染色观察骨髓含铁血黄素及铁粒幼红细胞，可反映机体内铁储存情况，是诊断IDA敏感而可靠的方法。正常含铁血黄素为中等量（+~++），缺铁性贫血时为阴性。缺铁时，因铁被利用，很少找到铁粒幼红细胞。4.血清铁IDA时常低于L（50ug/dl）；血清总铁结合力高达~L（400~500ug/dl）；转运铁饱和度显著减少（<15％）。缺铁性贫血与其他贫血的鉴别诊断：1.慢性感染性贫血多为正常色素性小细胞性贫血，血清铁降低，总铁结合力正常或降低，骨髓铁增多，中性粒细胞常有中毒变化。2.铁粒幼红细胞性贫血又称铁利用障碍性贫血，一般见于中年及老年人，血涂片可见正常色素性及低色素性红细胞，骨髓中可见大量铁粒幼红细胞。血清铁升高，总铁结合力降低。3.地中海贫血有家族史，病人有特殊面容，血涂片可见大量靶形红细胞，血清铁增多。预防和治疗IDA：积极预防各种导致缺铁性贫血的原因，如钩虫病、痔疮、月经增多等。补充铁剂，使血红蛋白回复正常，补充储存铁。口服铁剂有硫酸亚铁或富马酸铁等；注射铁剂有右旋糖酐铁及山梨醇铁。IDA一般不需输血，可酌情给予高蛋白及含铁丰富的饮食。钩虫简介及致病因素与检验防治：1.在外界土壤中的发育：成虫寄生于人体小肠上段，雌雄交配后，雌虫产卵，卵随粪便排出体外。虫卵在潮湿（相对湿度60%—80%）、温暖（25—30℃）、荫蔽、氧气充分、肥沃的土壤中，卵内细胞很快生长，即感染期蚴。丝状蚴具有向温、向上特性，当接触到人的皮肤时，活动力增强，依靠机械性穿刺和酶的作用，从皮肤薄嫩处，经毛囊、汗腺口或破损皮肤侵入人体。2.在人体内的发育：丝状蚴侵入皮肤后，在局部停留约25小时，然后进入小静脉或淋巴管，随血流经右心到肺，穿过肺微血管进入肺泡，再循支气管，气管上皮细胞的纤毛摆动，向上移行至咽，随吞咽动作被咽下，经食管、胃到达小肠。钩虫感染可通过皮肤或口感染。除了侵入数量和成虫数量外，营养状况和免疫力也会影响是否出现症状。幼虫的钩蚴性皮炎会在钩虫流行区出现。症状包括针刺、烧灼和奇痒感，以及充血性斑点或丘疹。成虫以血液为食，吸血时分泌抗凝素，使伤口不易凝血，有利于吸血。