关于肾浓的体会-课件

肾脏解剖肾脏解剖1关于肾浓的体会-课件2关于肾积脓的体会早期诊断和治疗肾盂积脓是减少脓肾切肾率的关键。临床上因难以准确区分脓肾和肾盂积脓，脓肾是否仍有残留功能也尚无有效的判断方法或标准，其诊疗仍是一个有争议的领域。在泌尿外科临床中，肾积脓并非是常见的疾病。就我个人，十多年的泌尿外科实践中，也遭遇了几十例有症状的脓肾。事实上，在进行肾盂切开取石时，少部分患者的肾盂尿已经是一种脓尿性质的改变。无非是还没有发展到“菌血症”的地步而已。关于肾积脓的体会3所以“菌血症”是脓肾中一个重要的内容。大约60%以上的脓肾是由于泌尿系统结石引发。贫血是脓肾中的一个反应体质消耗的表现。从对一例脓肾的诊治中往往能学到很多东西，其中重要的一条就是关于“引流的重要性”。脓液就仿佛一场局部大战后的战场上所遗弃的尸体，如果不能及时加以处理，后果将会随着时间的延长而不堪设想。对于血液的细菌学检查，至少在此时并不会对整个治疗有更大的帮助，所以不要过分依赖。所以“菌血症”是脓肾中一个重要的内容。大约604内容

【定义】脓肾（肾积脓）是泌尿系统上尿路最为严重的化脓性感染。往往继发于上尿路梗阻性疾，由于患者全身免疫防御能力下降，细菌通过血液传播或侵袭性操作以及逆行感染等途径进入肾盂内，从而引起肾盂内急性或潜在性的化脓性感染的一类疾病。内容5【诊断指南】⑴病史及症状：有泌尿系统疾病史；症状方面：腰部疼痛（73.7%）、发热（50%）、包块（44.7%）、尿频（28.4%）、血尿（21.1%）、尿脓（13.2%）。⑵体征：局部压痛（57.9%）、肾区扣击痛（50%）、包块（78.9%）、肾区窦道（13.2%）⑶实验室检查：贫血（64%）、白细胞升高（82%）。⑷影像学检查：B超、IVU、肾盂穿刺造影、CT等。⑸肾盂穿刺中抽出脓液是诊断脓肾的“金标准”⑹分型有“急性型”（42%）和“隐匿型”（58%）两种。【诊断指南】6【诊断标准】⑴有泌尿系统疾病史及相关治疗史，如抗生素应用史等。⑵有局部症状及（或）全身症状，如腰痛、发热、尿频、血尿、尿脓、贫血等。⑶体检可能发现腰腹部包块，肾区扣击痛等。⑷实验室检查：血中WBC升高；贫血如HCT、HB下降等。⑸影像学检查提示腰腹部包块；或IVU显示肾脏不显影。⑹肾盂穿刺抽出脓性尿液。

具备1、2、3、4、5项可诊断；兼第6项可确诊。【诊断标准】7

【主要并发症】⑴进行性加重的肾功能损害、肾功能不全或肾衰。⑵长期低热及肌体慢性消耗，贫血、营养不良。⑶滥用抗生素的潜在危险【主要并发症】8【鉴别诊断】急性型脓肾：⑴急性肾盂肾炎⑵急性阑尾炎⑶肠梗阻⑷胆石症隐匿型脓肾：⑴肾结核⑵肾积水⑶肾脏肿瘤【鉴别诊断】9【治疗方法】⑴经皮肾穿刺造瘘引流是治疗脓肾的最简单和最安全的方法，一旦确诊，应积极施术。⑵抗生素的应用

⑶全身支持疗法；改善肾功能。

⑷治疗引起肾积脓的原发病

⑸对于确定患肾已无保留价值或无法保留而健侧肾脏功能代偿良好者，可行患肾切除。【治疗方法】10【体会】经皮肾穿刺造瘘应用于脓肾的诊疗，具有以下意义:（1）准确诊断脓肾:当穿刺抽出脓液时，即可诊断为脓肾。（2）提供病原菌信息，用于指导临床用药。（3）经造瘘管作肾盂顺行造影，帮助了解脓肾的病因。（4）能第一时间解除梗阻，有助于改善全身情况和控制感染，为手术的实施创造条件。

【体会】11（5）通过对患肾尿量、尿比重及pH等指标的观察，可评估脓肾的残留肾功能，为是否保肾提供参考。（6）对危重、不能耐受手术的患者，可作为一种过渡性治疗。因此，笔者认为，经皮肾穿刺造瘘是一个简便快捷、安全有效的确诊脓肾的方法，能第一时间解除尿路梗阻，帮助判断脓肾是否有残留功能，在脓肾的临床诊疗中具有较大实用价值。（5）通过对患肾尿量、尿比重及pH等指标的观察，可12【辅助说明】⑴总的来说，CT检查优于其它影像学项目。应当注意对CT值的测读。一般脓肾的CT值要高过水的密度，大约为30Hu。⑵抗生素治疗必定不是治疗的决定性方法，和其他脓肿治疗的原则一样，给已形成的脓液一条出路，可以通过微创和开放的手术方法，引流是必须的治疗措施之一。对于一切脓肿，切开引流总是正确的，无非是选择时机和操作方法而异。自然，引流必须彻底，脓栓等必须清除。

【辅助说明】13⑶对于一个有长期的低热症状，伴有渐进性的全身消耗，近期有局部症状的患者，除了肿瘤之外，脓肿是另一个要考虑的诊断。有时会出现体温低于正常，而脉搏却高于正常的情况，不论怎样，总会有一个原因，寻找它！⑷肾积脓和肾脓肿并不是同一类疾病，就部位而言，前者发生于肾盂和肾盏等集合系统，而肾脓肿则是发生于肾脏皮质。但是二者的一个共同点就是均可造成“菌血症”。⑶对于一个有长期的低热症状，伴有渐进性的全身14⑸抗生素的使用原则应当以高效广谱和低的肾毒性一类为主。如先锋必、头孢曲松钠等。不要为了降温而在未经诊断明确和有效引流后，频繁使用糖皮质激素。事实上，在这位患者来进行正规的诊治前，可能已经在个体或社区门诊被频繁使用了激素。⑹此类患者中发生霉菌感染也并非少见，只要询问其抗生素应用史，就可以清楚抗生素已几乎彻底被滥用了一遍。⑸抗生素的使用原则应当以高效广谱和低的肾毒性15⑺尽管患者的体质是决定手术的关键，但是试图用保守的方法在短期内改善体质，以满足手术等的需要，往往是徒劳的；而且也很难从医疗经济学的角度达到要求。很可能三天时间的改善努力不能抵消一次超过39度的高热发生时的消耗。⑻中医学上有一条治疗原则，就是“驱邪外出”，脓肿的引流就是一种“驱邪外出”的具体方法。在敌我双方力量僵持不下，而且都感到精疲力尽的时候，仍希望通过“围歼”的方法战胜对方，基本上是痴人说梦，往往适得其反。⑺尽管患者的体质是决定手术的关键，但是试图用16⑼引流仅仅是一种对症治疗。随着引流的持续，患者的体质会开始很快改善，此时就要考虑病因的诊断和治疗策略。但是引流的确给我们提