脑血管疾病-课件

第八章脑血管疾病CerebrovascularDiseases第八章脑血管疾病1第一节概述第一节概述2

脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性&弥漫性脑功能缺损的临床事件概念要点提示脑血管疾病(CVD)是各种血管源性脑病变引起概念要点提3CVD是神经系统常见病&多发病死亡率约占所有疾病的10%是目前人类疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遗留瘫痪\失语等严重残疾给社会&家庭带来沉重负担概念CVD是神经系统常见病&多发病概念4脑卒中年发病率109.7~217/10万患病率719~745.6/10万死亡率116~141.8/10万男:女=1.3~1.7:1发病率\患病率\死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45~54岁组5~8倍流行病学我国1986~1990年大规模人群调查资料脑卒中年发病率109.7~217/10万流行病学我国15流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关总体分布呈北高南低\西高东低的特征纬度每增高5°脑卒中发病率增加64.0/10万\死亡率增加6.6/10万流行病学发病率与环境\饮食习惯\气候(纬度)等因素有关纬6脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,简表)脑血管疾病分类表8-1我国脑血管疾病分类草案(1986,7脑血液供应颈内动脉系统椎-基底动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位)脑血液供应颈内动脉系统1.脑动脉系统图8-1脑部各8脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球外侧面血液供应脑血液供应图8-2大脑半球内侧面血液供应图8-3大脑半球9(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼动脉脉络膜前动脉后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉主要分支脑血液供应1.脑动脉系统(1)颈内动脉系统(前循环)供应大脑半球前3/5眼10供应大脑半球后2/5全部脑干&小脑椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6~C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉图8-4脑基底部动脉脑血液供应1.脑动脉系统(2)椎-基底动脉系统(后循环)供应大脑半球后2/5椎动脉图8-4脑基底部动脉脑血液供11连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉、双侧大脑前动脉A1段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉P1段Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合W121脑血管壁的中层肌纤维不发达，肌细胞少，外膜结缔组织亦不发达，无外弹力层，因而管壁薄弱。2小动脉直接从主干呈垂直状分出。3脑动脉分叉较多，在分叉处管腔改变，内弹力层和肌纤维中断，管壁更加薄弱，是动脉粥样硬化和动脉瘤的好发部位。4脑血管畸形的血管壁常先天性发育不全，有这些解剖结构上的特点，在有关病因的作用下，形成了闭塞和出血的发病基础。脑血管的解剖特点1脑血管壁的中层肌纤维不发达，肌细胞少，外膜结缔组织亦不发13大脑浅静脉分三组大脑上静脉大脑中静脉大脑下静脉2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦大脑浅静脉分三组2.脑静脉系统脑血液供应脑静脉静脉窦142.脑静脉系统大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉)深\浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅脑血液供应2.脑静脉系统大脑深静脉主要是大脑大静脉(Galen静脉15图8-5颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\横窦\乙状窦(侧面观及上面观)侧面观上面观图8-5颅内静脉窦：示上矢状窦\下矢状窦\直窦\海绵窦\16成人脑重约1500g,占体重的2%~3%血流量丰富(750~1000ml/min),占心搏出量20%代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%~30%能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备脑血液循环调节&病理生理脑组织对缺血\缺氧十分敏感氧分压&血流量显著↓可引起脑功能严重损害成人脑重约1500g,占体重的2%~3%脑血液循环调节&17CBF与脑灌注压（平均动脉压-颅内压）成正比，与脑血管阻力成反比（Bayliss效应）。脑血流(cerebralbloodflow,CBF)自动调节机制脑血液循环调节&病理生理CBF与脑灌注压（平均动脉压-颅内压）成正比，与脑血管阻力181.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤1.血管壁病变脑卒中病因2.心脏病&血流动力学改变194.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明3.血液成份&血液流变学改变高粘血症(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)脑卒中病因4.其他病因3.血液成份&血液流变学改变脑卒中病因20高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状性颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等脑卒中危险因素有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率可干预的危险因素高血压(hypertention)脑卒中危险因素有效防21脑卒中危险因素高龄性别种族气候卒中家族史不可干预的危险因素包括脑卒中危险因素高龄不可干预的危险因素包括22脑卒中预防二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中脑卒中预防二级预防一级预防23大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15%的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35%预后卒中预后受病变性质\病因\严重程度\病人年龄影响大多数急性期存活病人仍保持独立功能预后卒中预后受病变性质24第三节脑血栓形成CerebralThrombosis,CT第三节脑血栓形成25是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称脑血液供应障碍引起缺血\缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死&脑软化概念脑梗死(cerebralinfarctionCI)包括脑血栓形成\腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%是缺血性卒中(ischemicstroke)的总称概念脑26脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚\管腔狭窄闭塞&血栓形成使脑局部血流减少&供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死→局灶性神经系统症状体征

概念脑血栓形成(cerebralthrombosis,CT)脑梗死最常见的类型脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化概念脑血栓形成(cerebr271.病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约1/5病理&病理生理病变血管依次为--颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A1.病理脑梗死发生率病理&病理生理病变血管28存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理中心坏29病理和生理病理和生理30脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注时间窗(timewindow)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理再31病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓病理&病理生理2.病理生理再灌注损伤机制自由基(fre321.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全进展迅速,常于数小时(<6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(completestroke)(2)进展性卒中(progressivestroke)1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺331.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻但持续存在,可在3w内恢复临床类型(3)可逆性缺血性神经功能缺失

(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)1.依据症状体征演进过程分为缺血性卒中后神经功能缺失症状342.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型大面积脑梗死梗死面积超过一个脑叶或梗死面积直径超过5CM2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型大面积脑梗死352.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭362.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性372.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性38安静&睡眠中发病TIA前驱症状如肢麻\无力等局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰意识清楚&轻度意识障碍临床表现脑梗死一般临床表现安静&睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现391.神经影像学检查CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)病后2~15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2~3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检查1.神经影像学检查图8-6CT示低密度脑梗死病灶辅助检40MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数hT1WI低信号\T2WI高信号病灶DWI发病2h内可显示病变图8-7MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h图8-7M41辅助检查DSA发现血管狭窄&闭塞部位显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查DSA图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉422.腰穿检查不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者脑压&CSF常规正常辅助检查经颅多普勒(TCD)和颈部血管彩超发现颈动脉&颈内动脉狭窄超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂2.腰穿检查辅助检查经颅多普勒(TCD)和颈部血管彩超发431.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎的可能诊断&鉴别诊断1.诊断中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴44(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)脑出血表8-2脑梗死与脑出血的鉴别要点(最重要为45起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断46卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆CT&MRI可确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变卒中样发病的颅内肿瘤\硬膜下血肿\脑脓肿诊断&鉴别诊断2.47治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症时间就是生命应用溶栓药\抗血小板药\抗凝药\外科手术治疗可取得较好疗效,早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示治疗急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示48急性期治疗原则①超早期治疗提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性力争发病后3~6h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则①超早期治疗治疗49急性期治疗原则治疗②个体化治疗根据病人年龄\卒中类型\病情&基础疾病采取最适当的治疗急性期治疗原则治疗②个体化治疗50③防治并发症--感染脑心综合征下丘脑损伤卒中后焦虑&抑郁症抗利尿激素分泌异常综合征多器官衰竭治疗急性期治疗原则③防治并发症--治疗急性期治疗原则51治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率支持疗法\对症治疗\早期康复干预卒中危险因素(高血压\糖尿病\心脏病)治疗急性期治疗原则④整体化治疗,降低病残率&复发率52治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压切忌过度降压导致脑灌注压降低病后24~48hBp>220/120mmHg(&平均动脉压>130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg②意识障碍&呼吸道感染者选用适当抗生素控制感染保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎预防尿路感染&褥疮治疗(1)对症治疗:维持生命功能&处理并发症①缺血性卒中53治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期临床观察&颅内压监测20%甘露醇125～250ml,快速静滴,1次/6~12h速尿40mg,i.v注射,2次/d甘油果糖250～500ml，1～2次/日10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来选用脱水剂的种类&剂量④卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治疗(1)对症治疗③发病后48h~5d为脑水肿高峰期④卧床54治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护预防致死性心律失常(室速\室颤等)&猝死必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗⑥控制血糖(6~9mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤>10mmol/L宜用胰岛素⑦及时控制癫痫发作处理卒中后抑郁&焦虑障碍治疗(1)对症治疗⑤发病3d内ECG监护⑥控制血糖(6~955治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)50~150万IU加入0.9%生理盐水100ml1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗(2)超早期溶栓治疗①尿激酶(UK)恢复梗死区血流灌注56治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量<90mg10%剂量i.v推注,其余在60mini.v滴注rt-PA--人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶催化纤溶酶原→纤溶酶,溶解血栓纤维蛋白凝块3h内rt-PAi.v,可降低脑梗死病残率&死亡率(2)超早期溶栓治疗治疗②重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)rt-PA--人57治疗溶栓适应证①急性缺血性卒中,无昏迷②发病3h内,在MRI指导下可延长至6h③年龄

18岁④CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血⑤患者本人或家属同意(2)超早期溶栓治疗治疗溶栓适应证(2)超早期溶栓治疗58绝对禁忌证①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者②疑诊蛛网膜下腔出血③Bp>185/110mmHg④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM⑤患者14d内大手术或创伤史⑥正用口服抗凝剂&肝素治疗⑦血液病史\出血素质(PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板计数<100

109/L)治疗(2)超早期溶栓治疗绝对禁忌证治疗(2)超早期溶栓治疗59溶栓并发症①梗死灶继发出血②溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿③溶栓再闭塞率高达10%~20%,机制不清治疗(2)超早期溶栓治疗溶栓并发症治疗(2)超早期溶栓治疗60DSA直视下超选择介入动脉溶栓尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注治疗2)动脉溶栓疗法(2)超早期溶栓治疗DSA直视下超选择介入动脉溶栓治疗2)动脉溶栓疗法(2)61短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间&凝血酶原时间治疗(3)抗凝治疗短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞治疗(3)抗凝治疗62降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射3~4次降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(4)降纤治疗降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成治疗(4)63急性脑梗死发病48h内,Aspirine

100~300mg/d可降低死亡率和复发率与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险治疗(5)抗血小板治疗急性脑梗死发病48h内,Aspirine100~30064自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮镁离子早期(<2h)头部&全身亚低温治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone65扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹&过度灌流→脑内盗血治疗(7)其它药物中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究扩血管药:急性期宜慎用或不用治疗(7)其它药物中药制66幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应&脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应治疗(8)外科治疗67早期进行,个体化原则制定短期&长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能&技能训练治疗(9)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量&重返社会早期进行,个体化原则治疗(9)康复治疗降低致残率,增68尽早预防性治疗危险因素(高血压\糖尿病\心房纤颤\颈动脉狭窄等)

Aspirine

50~100mg/d氯吡格雷75mg/d对脑卒中二级预防有肯定效果治疗(10)预防性治疗尽早预防性治疗危险因素治疗(10)预防性治疗69第五节脑栓塞CerebralEmbolism第五节脑栓塞70各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍概念栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%各种栓子随血流进入颅内动脉概念栓塞性脑梗死(emboli711.病因心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动病因&病理根据栓子来源1.病因心源性:占60%~75%,常见病因--心72高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或多灶性脑梗死等体征,提示为心源性栓子栓塞性卒中的临床表现要点提示高度提示栓塞性卒中的表现栓塞性卒中的临床表现要点提示73第六节脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH第六节脑出血74原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%概念原发性脑实质出血概念75高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样硬化\脑动脉炎血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病)脑淀粉样血管病动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性&转移性肿瘤梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因脑动脉粥样76长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病因&发病机制2.发病机制长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤病因&发病机制2.发病77豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出受高压血流冲击,易发生粟粒状动脉瘤病因&发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层\外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出病因&发病机制2.发病机制78出血48h后进入脑水肿高峰期临床症状\体征可加重神经功能缺损症状主要是出血&水肿引起脑组织受压,而不是破坏故神经功能可有相当程度的恢复病因&发病机制2.发病机制出血48h后进入脑水肿高峰期病因&发病机制2.发病机制79图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位基底节区约70%脑叶\脑干\小脑齿状核各10%图8-10大脑半球血液供应分布图病理高血压性脑出血发生部位801.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现症状\体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多临床表现81壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)大量出血→意识障碍穿破脑组织进入脑室→血性CSF(1)基底节区出血壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位临床表现典型可见82脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性\肿瘤头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征癫痫发作较常见,昏迷少见临床表现(2)脑叶出血脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性临床表现(83临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧常破入第四脑室数秒至数分钟陷入昏迷\四肢瘫\去大脑强直发作双侧针尖样瞳孔&固定正中位呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热(躯干39

C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡基底动脉脑桥支破裂临床表现(3)脑桥出血大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双84小脑齿状核动脉破裂起病突然头痛\眩晕\频繁呕吐\枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血小脑齿状核动脉破裂临床表现(4)小脑出血85占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原发性脑室出血小量脑室出血(多数)头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF无意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好占脑出血的3%~5%临床表现(5)原发性脑室出血小量脑86CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查CT检查--首选图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病87分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)辅助检查2.MRI88脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出脑动脉瘤辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出89无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿无CT检查条件辅助检查4.CSF检查脑压增高注意脑90中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病诊断&鉴别诊断191全身性中毒(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断全身性中毒(酒精\药物\CO)脑出血(突然发病\迅速92挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗挽救生命安静卧床1.内科治疗治疗93Bp↑是脑血管自动调节机制降压可导致低灌注&脑梗死治疗血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)Bp↑是脑血管自动调节机制治疗血压处理--合理降压(舒张压94脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退ICP增高,导致脑疝--脑出血主要死因皮质类固醇减轻脑水肿&降低ICP(有效证据不充分)脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白利尿药--速尿(表8-4)(2)控制血管源性脑水肿治疗脑出血48h水肿达高峰,维持3~5d或更长时间消退(2)95高血压性脑出血发生再出血不常见早期(<3h)可给予抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等立止血(3)止血药治疗高血压性脑出血发生再出血不常见(3)止血药治疗96日液体输入量=尿量+500ml高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量防止低钠血症,以免加重脑水肿(4)维持营养&水电解质平衡治疗日液体输入量=尿量+500ml(4)维持营养&水电解质平97①感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染可根据经验\药敏试验选用抗生素保持气道通畅,口腔&呼吸道护理气管切开,留置尿管及膀胱冲洗(5)并发症防治治疗①感染(5)并发症防治治疗98②应激性溃疡:应用制酸剂雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o洛赛克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射上消化道出血去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml,p.o,4~6次/d云南白药0.5g,p.o,4次/d胃镜直视下止血(5)并发症防治治疗②应激性溃疡:应用制酸剂上消化道出血(5)并发症防治治99③稀释性低钠血症10%的脑出血患者发生抗利尿激素分泌减少→尿排钠↑血钠降低→加重脑水肿应限制水摄入量为800~1000ml/d缓慢纠正低钠,补钠9~12g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症(5)并发症防治治疗③稀释性低钠血症应限制水摄入量为800~1000ml/d100④水电解质紊乱心钠素分泌过高→低血钠症输液补钠(5)并发症防治治疗④水电解质紊乱(5)并发症防治治疗101⑤痫性发作常见全面性强直-阵挛发作&局灶性发作安定10~20mg,i.v缓慢注射苯妥英钠15~20mg/kg,i.v缓慢推注(难治性病例)(5)并发症防治治疗⑤痫性发作(5)并发症防治治疗102⑥中枢性高热物理降温多巴胺受体激动剂溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服(5)并发症防治治疗⑥中枢性高热(5)并发症防治治疗103挽救重症患者生命&促进神经功能恢复手术宜发病6~24h内进行预后与术前意识水平有关昏迷患者通常手术效果不佳2.外科治疗治疗挽救重症患者生命&促进神经功能恢复2.外科治疗治疗104①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等②小脑半球血肿量≥10ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室&脑池受压消失脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血,特别是AVM所致&占位效应明显者(1)手术适应证治疗①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征(1)手术适应证治疗105凝血功能障碍脑干出血合并严重心、肝、肺、肾疾病(2)手术禁忌证治疗凝血功能障碍(2)手术禁忌证治疗106①开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝②钻孔扩大骨窗血肿清除术③微创锥颅颅内血肿清除术④脑室引流术(脑室出血)(3)常用手术方法治疗①开颅血肿清除术:中线结构移位&初期脑疝(3)常用手术方107病情稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量如患者出现抑郁情绪可及时给予抗抑郁药(如氟西汀)&心理支持3.康复治疗治疗病情稳定后宜尽早康复治疗3.康复治疗治疗108预后与出血量\部位\病因&全身状况有关脑干\丘脑&大量脑室出血预后差预后预后与出血量\部位\病因&全身状况有关预后109第七节蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

第七节蛛网膜下腔出血110自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔概念SAH约占急性脑卒中的10%SAH占出血性卒中的20%自发性蛛网膜下腔出血(SAH)概念SAH约占急性脑卒中的111脑血管疾病--课件112①动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万，高血压\动脉粥样硬化所致②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人③Moyamoya病:占儿童SAH的20%④其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因不明占10%病因&发病机制1.病因①动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万，高血压\动113①动脉瘤可能与遗传有关约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤动脉瘤直径5~7mm易出血,<3mm较少出血病因&发病机制2.发病机制①动脉瘤病因&发病机制2.发病机制114②脑动静脉畸形胚胎期发育异常形成畸形血管团激动&不明诱因可导致破裂③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变肿瘤&转移癌侵蚀血管病因&发病机制2.发病机制②脑动静脉畸形③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变病因&发病机制115①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝②动脉瘤破裂冲击作用→(

50%患者)意识丧失③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2.病理生理①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构&ICP↑引起病理&病理生理2116④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心律失常⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2.病理生理④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎病理&病理生理2.病理117动脉瘤破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1临床表现动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛,常提示破裂动脉瘤部位约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重动脉瘤临床表现动脉瘤性SAH经典表现1182.发病诱因--激动\用力\排便等血压急骤上升最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛严重者突然昏迷并短时间死亡临床表现2.发病诱因--激动\用力\排便等临床表现119脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻)急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状2~3w自行消失临床表现脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)1203.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊临床表现1214.常见并发症①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作\昏迷甚至去脑强直发作颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见临床表现4.常见并发症临床表现122②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA&CT临床表现②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,123④5%~10%的患者发生癫痫发作少数患者发生低钠血症③急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)分别发生于发病当日或数周后临床表现④5%~10%的患者发生癫痫发作③急性或亚急性脑积水(hyd124SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示SAH的辅助检查CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊要点提示125图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池前纵裂池鞍上池桥小脑角池环池后纵裂池高密度出血征象临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90%以上的SAH图8-12CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧126CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤MRI可检出脑干小AVM须注意,SAH急性期MRI检查可能诱发再出血辅助检查约15%的患者CT仅显示中脑环池少量出血非动脉瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA对直径3~15mm动脉瘤检出率84%~100%分辨率较差,不能清晰显示动脉瘤颈&载瘤动脉CT增强可发现大多数AVM&大动脉瘤辅助检查约15%的1272.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高辅助检查病后12h离心CSF上清黄变,2~3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险图8-13AVM的DSA表现2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查辅助检查病1283.DSA可确诊SAH约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等图8-14DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查3.DSA可确诊SAH图8-14DSA示后交通动脉动脉129高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐\颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊\反应迟钝检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAHCT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高&血性CSF眼底玻璃体下片块状出血高度提示SAH诊断&鉴别诊断1.诊断临床确诊SAH130(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫\失语等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别小脑出血\脑叶出血无瘫痪,易与SAH混淆CT&DSA可鉴别(表8-5)

(1)高血压性脑出血诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断原发性131表8-5SAH与脑出血的鉴别要点诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断表8-5SAH与脑出血的鉴别要点诊断&鉴别诊断2.鉴别132(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激征,先有发热CSF检查提示感染需与SAH后化学性脑膜炎鉴别SAH脑脊液黄变\淋巴细胞增多注意与结核性脑膜炎(CSF糖\氯降低)区别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)颅内感染诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断133(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,合并SAH癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见血性CSF根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中,瘤内&瘤旁血肿,诊断&鉴别134一般处理住院监护,绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽&情绪激动引起A瘤再破裂高血压患者审慎降压至160/100mmHg头痛可用止痛药,保持便通用缓泻剂保证正常血容量&足够脑灌注低钠血症常见,口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注心电监护防止心律失常注意营养支持,防止并发症治疗1.内科治疗一般处理治疗1.内科治疗135(2)ICP增高20%甘露醇\速尿&白蛋白等若脑疝形成,可考虑行颞下减压术&脑室引流治疗1.内科治疗(2)ICP增高治疗1.内科治疗136(3)预防再出血抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h剂量静滴12~24h,之后24g/d,持续3~7d,逐渐减量至8g/d,维持2~3周肾功能障碍慎用副作用深静脉血栓形成治疗1.内科治疗(3)预防再出血治疗1.内科治疗137止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d立止血(Reptilase)\维生素K3等止血剂应用有争论高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险预防用抗癫痫药如苯妥英300mg/d治疗1.内科治疗止血芳酸(PAMBA)0.4g缓慢静注,2次/d治疗1.138(4)预防性应用钙通道拮抗剂

(calciumchannelantagonist)尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d

减少迟发性血管痉挛导致缺血合并症治疗1.内科治疗(4)预防性应用钙通道拮抗剂治疗1.内科治疗139(5)放脑脊液疗法缓慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察治疗1.内科治疗(5)放脑脊液疗法治疗1.内科治疗140是根除病因\防止复发的有效方法动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动脉瘤切除术等患者意识状态与预后密切相关Hunt&Hess分级法确定手术时机&判定预后(表8-6)完全清醒(Hunt分级Ⅰ\Ⅱ级)&轻度意识模糊(Ⅲ级)手术能改善临床转归昏睡(Ⅳ级)&昏迷(Ⅴ级)不能获益手术最适时机选择仍有争议治疗2.手术治疗是根除病因\防止复发的有效方法动脉瘤常用动脉瘤颈夹闭术\动141表8-6动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级治疗2.手术治疗表8-6动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级治疗142血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球囊&铂金微弹簧圈栓塞术早期(出血后2日)手术,可缩短再出血风险可用扩容&升压药治疗血管痉挛治疗2.手术治疗血管内介入治疗--超选择导管术\可脱性球早期(出血后2日)手143(2)动静脉畸形采用AVM整块切除术供血动脉结扎术血管内介入栓塞g-刀治疗AVM早期再出血风险低,可择期手术治疗2.手术治疗(2)动静脉畸形采用治疗2.手术治疗144SAH预后