急诊危急症值的鉴别及界定

急诊危急症值的鉴别及界定第1页，课件共52页，创作于2023年2月前言急诊病人中仅有10-20%是真正的急症，但所有就诊者均认为自己是紧急病症急诊医师－首要回答的问题是：威胁生命的是什么？第2页，课件共52页，创作于2023年2月AEM规定急诊医师职责1.对于危急的伤病提供生命评估治疗2.对认为需要快速处理病人提供初步评估和治疗3.对无主病人提供医疗服务Ann.Emey.Med.1994;24:553-4第3页，课件共52页，创作于2023年2月急诊医师职责

对不能明确诊断的急诊病人，首要的是区分病人症状中严重或危险因素，而不是明确诊断第4页，课件共52页，创作于2023年2月

确定有生命危险病人途径主诉—症状完全准确的生命体征对病人望、触、叩、听危急值的界定B超、X线、CT第5页，课件共52页，创作于2023年2月遵循Sutton法则

由于急诊病人时限性，要求询问病史、体检要有的放矢：目的性明确，而不能漫无边际第6页，课件共52页，创作于2023年2月ZenMasterIkkyu原则急诊医师对接诊的病人最重要的是专注，应全神贯注于患者，以便能够对获取感观资料最大限度的加以分析，如有忽略可能会对资料片面选择，导致误诊误判第7页，课件共52页，创作于2023年2月从症状判定危重程度—病人最痛苦的症状+时间=主诉第8页，课件共52页，创作于2023年2月昏迷与意识障碍意识是由大脑与之相连的RAS所决定,相关结构压迫损害RAS均可导致昏迷第9页，课件共52页，创作于2023年2月病因TIPST创伤（Trauma)、体温（Temperature)I感染（中枢与全身infection)P精神病学（Psychiatric)S空腔损害、中风、蛛网膜下腔出血、休克第10页，课件共52页，创作于2023年2月AEIOUA酒精和其它药物E内、外分泌电解质I胰岛素（糖尿病）O氧、阿片类U尿毒症第11页，课件共52页，创作于2023年2月Glascow-Pittsbuogh昏迷评分表一、睁眼动作1.自动睁眼4分2.言语呼唤睁眼3分3.疼痛刺激睁眼2分4.对疼痛刺激无反应1分三、运动反应1.按吩咐动作6分3.肢体有屈曲逃避4分5.肢体伸直2分

二、言语反应1.有定向力5分2.对话混乱4分3.不适当用语3分4.不理解2分5.无言语反应1分2.肢体对疼痛有局限反应5分4.肢体异常屈曲3分6.肢体无反应1分第12页，课件共52页，创作于2023年2月Glascow-Pittsbuogh昏迷评分表四、瞳孔对光反应1.正常5分2.迟钝4分3.两侧反应不同3分4.大小不等2分5.无反应1分六、抽搐1.无抽搐5分2.局限性抽搐4分3.阵发性大发作3分4.连续大发作2分5.松弛状态1分

总分35分五、脑干反射1.生命体征5分2.睫毛反射消失4分3.角膜反射消失3分4.眼脑及前庭反射消失3分5.全部消失1分七、自发性呼吸1.正常5分2.周期性4分3.中枢过度通气3分4.不规则及低呼吸2分5.无自发呼吸1分最低7分第13页，课件共52页，创作于2023年2月胸痛原因在急诊难以确定1.有些疾病会影响脏器导致胸痛2.疼痛程度不能证明危及生命严重程度3.疼痛部位与发生疾病部位不一致4.阳性体征、实验室检查、X线在急诊室帮助不大5.可能不是一种病第14页，课件共52页，创作于2023年2月胸痛危险：AMI、不稳定心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸和食管破裂一般：稳定心绞痛、肺炎、胸膜炎、反流性食管炎、食管痉挛、胸廓出口综合症、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎、带状疱疹、过度换气、肌肉与骨骼疼痛

第15页，课件共52页，创作于2023年2月急性腹痛

炎症性疾病：急性胆囊炎、梗阻性胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、

空腔脏器穿孔：胃十二肠穿孔、肠穿孔、梗阻与绞窄性疾病：胆石症、肠梗阻、脏器的扭转扭腹腔脏器破裂出血性疾病：

外伤、肿瘤、炎症所致腹腔血管性疾病：肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤

其它：AMI、肺炎、心包炎、铊铅中毒、卟啉病、糖尿病酮症酸中毒

第16页，课件共52页，创作于2023年2月头痛

感染性：颅内感染与相关器官炎症牵拉性：肿瘤、颅内出血（硬膜外、下，蛛网膜和脑实质）颅外性：神经性、青光眼、视神经炎、颞颌关节炎炎症性：颞动脉炎、血管炎等

第17页，课件共52页，创作于2023年2月晕厥

晕厥是突然的、短暂的意识丧失，伴有不能自控的体位中枢神经系统功能不全（Head）心脏泵功能不足（Heart）

血管张力或血容量的丧失（Vessels)第18页，课件共52页，创作于2023年2月HeadH

低氧、低血糖（Hypoxia,Hypoglycemia)E癫痫（Epilepsy）A焦虑（Anxiety）D脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem)第19页，课件共52页，创作于2023年2月HeartH:心脏骤停（Heartattack)E：肺栓塞（Embolismofpulmonaryartery)A：主动脉梗阻（Aorticobstruction)R:心律失常（Rhythmdisturbance)T:室性心动过速（Tachycardiaventricular)第20页，课件共52页，创作于2023年2月VesselsV:血管迷走性（Vasovagal）E:异位妊娠（低血容量性）（Ecotopicpregnancy)S:情境（Situational）S:颈动脉窦敏感（Carotidsinussensitivity)L:全身血管阻力下降（Lowsystemicvascular)S:锁骨下动脉窃血（Subclaviansteal)第21页，课件共52页，创作于2023年2月眩晕涉及三大系统：1.视觉系统（眼与眼肌）2.本体感觉系统（脊柱、肌腱、关节与肌肉系统）3.平衡运动系统（耳、迷路、第8颅神经、脑干、小脑、大脑皮层）

第22页，课件共52页，创作于2023年2月眩晕中枢性眩晕后颅窝肿瘤椎基底动脉供血不足颞叶癫痫脑干病变周围性眩晕急慢性中耳炎美尼尔氏病迷路炎与前庭神经炎良性体位性眩晕第23页，课件共52页，创作于2023年2月眩晕鉴别眼球震颤症状外周性水平性、无方向性、双眼都存在、直视可止住急性、突然、强烈发作、恶心呕吐、出汗、听力下降、情感症状突出中枢性垂直、单侧性、连续性、看物体止不住隐袭性、症状很轻第24页，课件共52页，创作于2023年2月呼吸困难吸气性呼吸困难：上气道梗阻、“三凹征”（伴吸气性喉鸣）、喉炎、白喉、咽后壁脓肿、喉痉挛、气道异物或气道受压呼气性呼气困难：支气管哮喘、喘息性气管炎第25页，课件共52页，创作于2023年2月呼吸困难上气道梗阻、窒息性哮喘、急性左心衰、肺栓塞、气胸、心包填塞、血管源性肺水肿中毒性：酸中毒及化学品中毒格林巴利综合征、周期性麻痹均可致命第26页，课件共52页，创作于2023年2月过敏

过敏靶器官主要为：皮肤、血管、气道、心脏气道：有喘鸣音的急性上呼吸道梗阻、有哮鸣音的下呼吸道气道痉挛心血管：晕厥、低血压、心动过速、心律失常皮疹或血管神经性水肿第27页，课件共52页，创作于2023年2月临界值依据生命体征的临界值进行判断

所谓“生命体征的临界值”即生命体征上升或下降至某一数值时即视为其对生命安全起到预警作用，由于其得来容易、简单有效，易于操作，被广泛应用。由此派生出各种各样的评分标准第28页，课件共52页，创作于2023年2月早期预警评分（Earlywarningscore,EWS)

对患者P、SBP、RR、T、意识五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置第29页，课件共52页，创作于2023年2月英国诺福克与诺里奇大学医院EWS评分项目3210123HR<4041-5051-100101-110111-130>130(次/min)SBP<7071-8081-100101-199≥200(mmHg)RR<9

9-1415-2021-29≥30(次/min)T(ºC)

<3535.1-36.536.6-37.437.5≥38.5意识清楚对声音对疼痛无反应有反应有反应第30页，课件共52页，创作于2023年2月改良的早期预警评分（MEWS）评分项目3210123HR≤4041-5051-100101-110111-130>130(次/min)SBP<7071-8081-100101-199≥200(mmHg)RR<9

9-1415-2021-29≥30(次/min)T(ºC)

<3535.1-38.4≥38.5意识清楚对声音对疼痛无反应有反应有反应第31页，课件共52页，创作于2023年2月危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。第32页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值(一)项目名称单位低值高值备注

WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血

第33页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值(二)项目名称单位低值高值备注PT秒30抗凝治疗时APTT秒70静脉血纤维蛋白原g/L18血浆第34页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值(三）项目名称单位低值高值备注

血糖mmol/L2.222.2血清血钾mmol/L2.86.2血清血钠mmol/L120160血清血钙mmol/L1.753.5血清胆红素mmol/L307.8血清(新生儿)第35页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值（四）项目名称单位低值高值备注肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/kg330血清第36页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值（五）项目名称单位低值高值备注

PH7.257.55动脉血PCO2%2070动脉血PO2mmHg45动脉血HCO2mmHg1040动脉血SaO2%75动脉血第37页，课件共52页，创作于2023年2月临床常用危急值（六）一类传染病的病原体、血液、脑脊液、胸腹水等标本中发现病原微生物，心脏标志物（CTNT、CTNI、CK-MB）血药浓度高，毒物检测阳性，HIV均应视为危急值。第38页，课件共52页，创作于2023年2月危重病人综合评价APACHE评分自1985年创立以来，广泛应用于评定危重病人病情严重程度及预后，分APACHEⅡ、APACHEⅢ，以APACHEⅡ最为常用APACHEⅡ评分包括A.年龄B.慢性病

C.GCS评分D.生理指标评分4个部分，评价病人危险程度第39页，课件共52页，创作于2023年2月危重病人综合评价A.年龄44-75岁，≥75岁为6分B.慢性疾病：严重器官功能不全，急诊手术和不能手术，最高分，5分C.GCS评分：积分=15-GCS积分D.生理指标：T、MBP、HR、RR、PaO2、PH、Na、K+、CR、HCT、WBC11项指标，分0～＋４五个档次，急性肾功能不全者ＣＲ加倍第40页，课件共52页，创作于2023年2月危重病人综合评价以住院24h以内最坏值作为记分标准严重脏器功能不全：①心血管：心功能Ⅳ级②肺：COPD③肾：慢性透析患者④肝：肝硬化、肝昏迷、有消化道出血史⑤免疫损害：放疗、化疗、长期应用激素、白血病、艾滋病等

总分：Ａ＋Ｂ＋Ｃ＋Ｄ20-24重最高分：35分第41页，课件共52页，创作于2023年2月危重病人综合评价较全面对病人进行评价，客观、全面，因此一直应用至今适用于ICU间的相互评估、质量控制、治疗转归较为繁琐，不适于急诊抢救病人第42页，课件共52页，创作于2023年2月快速急性生理指标评分(RAPS)以MBP、HR、RR、GCS评分四项之和计算积分积分为0-16，存活率96%～3%，是APACHE评分的简化本第43页，课件共52页，创作于2023年2月简化的急性生理状态评分(SAPS)在APACHEⅡ的基础上简化，年龄、心率、收缩压、体温、呼吸、尿量、BUN、HCT、WBC、血糖、血钾、钠、HCO3_、Glasgow评分共计14项。SAPS≤4，≥21死亡率81.1±5.4%第44页，课件共52页，创作于2023年2月PHI评分ASBP(mmHg)BP(次/min)CR(次/min)D神志等级分值等级分值等级分值等级分值＞100051-1190正常0正常085-1001≥1203困难或3混乱或3浅呼吸好斗75-842＜505＜105不可理解5或插管的语言0-745A记分B记分C记分D记分PHI总积分＝A+B+C+D，0-3不危重，4-20重或危重第45页，课件共52页，创作于2023年2月SIRS与脓毒症①发热T>38.3ºC②低体温(<36ºC)③HR>90次/min④气促>30次/min⑤意识改变⑥明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时⑦高血糖症(血糖>110mg/dl，无糖尿病)第4