外科学各论(胸部损伤)-课件

胸部损伤

石应康杨建

四川大学华西医院石应康杨建医学5年制教学目的要求了解胸伤的伤因谱介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学掌握胸伤分类（将一次受伤→看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现）伤因分类、伤道分类、器官部位分类掌握不同类型胸伤的共同内容(总论,作为一个病串讲)病理生理改变、诊断、急救原则掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲)代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲)补充研究成果2：当代胸伤临床特点胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治心脏刀伤“三期四型”，配套处理医学5年制教学目的要求了解胸伤的伤因谱当代胸伤伤因特点特点1：时代性1949-1966，经济欠发达，和平1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990~，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%特点3：严重性三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高

当代胸伤伤因特点特点1：时代性五年制2学时讲题菜单总论胸伤分类分类1-病因分类2-伤道分类3-部位器官病理诊断方法胸伤急救思路程序ABC各论肋骨折外固定:压迫/牵引;内固定连枷胸-肺挫伤-RDS-窒息气胸和血胸气胸对比血胸病生、进行血胸心脏锐器伤多发伤和胸腹联合伤五年制2学时讲题菜单总论各论胸伤总论分类病生急救胸伤总论分类胸伤范畴扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内胸伤范畴扩展范畴（多发伤观点）基本范畴病例思考2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。病例思考2001-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸问题致伤原因？生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到——治疗结果？问题致伤原因？胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类胸伤的分类按病因分类胸伤分类1：按病因分类常见原因锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm/gang-shot、机器machine爆震Explosive/blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事故Traffic、其它…………原因分类钝伤blunt

碾压、跌倒、高坠、交通事故穿入伤penetrating

锐器、钝器冲击（爆震伤）impact致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血—ARDS复合伤compound，例：烧-冲复合伤胸伤原因（华西研究发现）

交通事故47%治安事件29%工业外伤18%能量高、面积大、损害重。多发伤观点：胸伤为一成分>90%胸伤分类1：按病因分类常见原因原因分类胸伤原因（华西研究发现分类2：按伤道分类开放伤vs.闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因分类2：按伤道分类开放伤vs.闭合伤闭合伤-开放伤的特点和区别闭合伤Closed—胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤Open—胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多 死亡早，失血性休克闭合伤-开放伤的特点和区别闭合伤Closed开放伤Ope分类3：按损伤器官分类胸伤每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折Fracture——左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤Contusion—胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤rupture——皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔perforation/rupture—室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回分类3：按损伤器官分类胸伤胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化原因分类伤道分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（病理学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变病理学器官病理1：胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：器官病理1：胸壁伤胸壁软组织伤：骨性胸廓损伤血胸定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量：~400cc~1500cc~时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)血气胸：=血胸+气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜气胸定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转计量：~30%~60%~分类：单纯-开放-张力血胸器官病理2：胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜气器官病理3：胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理3：胸内脏器伤肺损伤失血休克型器官病理4：胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤—定义问题、出血问题头胸多发伤——呼吸困难问题胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤器官病理4：胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征FES返回FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤vs复合伤返回暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤vs复合伤返病理生理变化基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)

负压消失(零压)

负压逆转(正压)肺部变化心脏变化病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）创伤湿肺心包填塞病理生理变化基本改变病生要点诊断方法1症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)诊断方法1症状体征：外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?诊断方法2辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision诊断方法2辅助检查诊断方法3特殊的针对性检查超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤支气管碘油/内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查诊断方法3特殊的针对性检查胸伤急救有无威胁生命的问题存在？如有——抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术有无病情不稳定，诊察思路（流程图）救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT胸伤急救有无威胁生命的问题存在？如有——ERT急救程序(A-B-C-)A-airway,开通呼吸道清理气道气管插管B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤紧急减压、内外固定人工呼吸C-circulation,维持循环心脏复苏（必要时ERT）补充容量，抗休克NeedleThoracotomy返回急救程序(A-B-C-)A-airway,开通呼吸道N心肺复苏技术要点胸外复苏头部过伸，开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩（图）开胸复苏/ERT胸内心脏按摩气管插管内通气疗效判定返回心肺复苏技术要点胸外复苏返回急诊室剖胸术ERT,EmergencyRoomThoracotomy指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP<80mmHg)要点气管插管和消毒切开同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充返回急诊室剖胸术ERT,EmergencyRoomTho胸部损伤的急诊室处理五年制书P.334胸伤急诊室处理思路急救思路-总图胸部损伤的急诊室处理五年制书胸伤急诊室处理思路急救思路-总急救思路：

生命体征，稳定与否？急救思路：

生命体征，稳定与否？思路：不稳定(血压)思路：不稳定(血压)思路：不稳定(呼吸)思路：不稳定(呼吸)治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步，关键治疗包括：胸穿（展开、跳过）引流（展开、跳过）手术（展开、跳过）治疗措施（进一步专科治疗）前述的急救为暂时保存生命赢得时间1.胸穿：thoracicaccupuncture（1）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸<1000ml/d）（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺（4）注意事项：①胸膜反应、②肺损伤、③术后观察 返回1.胸穿：thoracicaccupuncture（1）指2.胸腔引流

thoracicwater-sealeddrainage（1）指征：气液量多、胸穿无效、需持续排除脓胸(>1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘剖胸术后（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回2.胸腔引流

thoracicwater-sealedd水封瓶波动度cm3~5/8~10落差>60cm深度3cm普通的胸腔闭式引流波动度cm落差深度普通的胸腔闭式引流水封瓶调压瓶持续漏气：增加---调压瓶进行负压吸引负压装置或吸引机漏气多——闭式引流+负压吸引调压瓶持续漏气：负压装置或吸引机漏气多——闭式引流+负压吸引液多——加容量瓶——双瓶引流水封瓶容量瓶液多——加容量瓶——双瓶引流容量瓶三瓶负压吸引水封瓶容量瓶调压瓶负压装置或吸引机<20cmH2O三瓶负压吸引容量瓶调压瓶负压装置或吸引机<20cmH2胸腔引流管：护理&拨管指征护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状护理：1理顺管路，2疏通管口换瓶：1无菌操作，2防止漏气拨管指征：引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体<50ml/d，术后48Hr）肺扩张良好（X光、查体、夹管试验）拨管方法胸腔引流管：护理&拨管指征护理原则：3.剖胸探查：指征和步骤

ThoracicExploration(Lapartory)指征进行性胸腔出血胸内异物：形态、位置大量持续漏气—肺裂伤大，支气管断裂心前区外伤—疑伤心脏严重胸壁骨折须内固定胸腹联合伤目的-方法-步骤(针对指征)止血异物清除修补/切除内脏心壁修补—心内损伤常II期CPB修补引流（心包、胸腔）肋内固定，皮I-II期缝合返回3.剖胸探查：指征和步骤

ThoracicExplorat前文病例（续）立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。返回前文病例（续）立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、胸伤各论胸壁损伤——肋骨折&连枷胸胸腔损伤——气胸&胸腔出血胸脏器伤——心脏穿入伤胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤返回胸伤各论胸壁损伤——肋骨折&连枷胸返回肋骨折、胸骨折、连枷胸肋骨折、胸骨折、连枷胸肋骨折好发部位-结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4~7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（ribfracture）肋骨折好发部位-结构力学肋骨骨折（ribfractur肋骨骨折（ribfracture）材料力学tissue&injury胶质钙质—年龄—绿枝骨折病变损害—肿瘤、结核侵蚀应力-应变strength&injury（受力方式）间接受力—远处外突骨折直接受力—局部内陷骨折肋间血管、肺刺伤。血、气胸肋骨骨折（ribfracture）材料力学tissue肋骨骨折类型单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）肋骨骨折类型单肋骨折连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁胸壁浮动纵隔摆动残气对流FlailChest浮动胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?残气对流?Mediastin.Flutter纵隔扑动阐述有关争议？胸壁浮动纵隔摆动CIBACollection1980：Pendulluft：图文Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。蒋耀光：1980s,实验证明不存在摆动气流何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气”2002七年制教材：P.443,Fig.38-2第38章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图2003五年制教材：P.335,Fig.27-2第27章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图更多残气对流争议和现行教材CIBACollection1980：Pendulluf肋骨折—症状和并发症肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织、刺裂或挫伤、咯血气胸血胸、通气↓、肺受压胸壁浮动—反常呼吸、通气↓、纵膈摆动肋间血管失血血胸、通气↓、肺受压腹内脏器(肝脾)、失血性休克则须相关处理如有并发症肋骨折—症状和并发症肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感则诊断（Diagnosis）确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值肋软骨、肋弓、心后诊断（Diagnosis）确切的胸痛治疗（Treatment）基本处理止痛、固定（方法2类6种）如无并发症，肋骨折无需固定特殊处理肋骨折并发症：对症处理（略）治疗（Treatment）基本处理肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架（卧床）胸壁支架（可活动）肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法肋骨内固定法1手术内固定法剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针经皮克氏针固定肋骨内固定法1手术内固定法肋骨内固定法2呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭肋骨内固定法2呼吸机内固定固定前是否需要复位无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折（方法如图）胸骨折（方法如图）心前区内陷性肋骨折固定前是否需要复位无需复位的直接固定连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此，有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论，需临床/研究中更深探讨连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊1~10天，延误率20%病生和治疗存在争议连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，胸壁浮动生理和治疗上的争议多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤≠开放性气胸“摆动气”不存在争议双方：呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因胸壁浮动生理和治疗上的争议多数学者：连枷胸不存在“摆动气”因此，连枷胸治疗争议固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO2<6.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。因此，连枷胸治疗争议固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固创伤性窒息traumaticasphyxia创伤性窒息traumaticasphyxia创伤性窒息traumaticasphyxia伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜创伤性窒息traumaticasphyxia伤因：下腔静创伤性窒息机理驱逐创伤性窒息机理驱逐创伤性窒息体征创伤性窒息体征创伤性窒息合并症观察处理表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液皮肤粘膜淤斑：无须处理,2~3周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救创伤性窒息合并症观察处理表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜气胸和血胸返回气胸和血胸返回气胸（Pneumothorax）概述气体来源肺破裂、气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性气胸（Pneumothorax）概述气体来源气胸分型和各型要点气胸分型和各型要点闭合性气胸CXR返回闭合性气胸CXR返回闭合性气胸CXR闭合性气胸CXR开放性气胸CXR返回开放性气胸CXR返回Multipleribsfractureswith

ChestopenbyalargewoundMultipleribsfractureswith

张力性气胸

C

X

R返回张力性气胸

C

X

R返回血胸Hemothorax血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止—引流法治愈率50%体循环出血血压高难自止—常需手术（ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ERT）返回血胸Hemothorax血胸来自三系、预后相关返回血胸：病理生理循环系统——血容量丧失——失血性休克（单纯/进行）呼吸系统——肺部受压，通气障碍胸腔积血——凝固极化感染血胸分期（下页）血胸：病理生理循环系统——血胸分期出血期（急性血胸）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染—脓胸血胸分期出血期（急性血胸）早期血胸表现胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征血胸表现胸伤史血胸CXR急症情况下，慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置、低位站位-肋膈角、气液面平卧-脊旁沟、不易显示单纯血胸伴气胸张力性血胸血胸CXR急症情况下，慎用单纯血胸伴气胸张力性血胸诊断实务–需要回答的问题急诊期。是否血胸——诊断性穿刺早期。是否活跃出血（重点）——

体征：HR、P、BP，进行性/反复性下降化验：HbCt进行性降低X光：阴影/液面，进行性扩大引流：200l×3Hr或3~4ml/（kg·h)后期。是否感染——

时间长短体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到100:1） 胸穿查常规及培养诊断实务–需要回答的问题急诊期。是否血胸——诊断性穿进行性血胸表现体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化化验：Hb,RBC,进行性下降检查：X-Ray胸腔液体/阴影范围持续增大治疗反应：输血输液无法维持/或反复下降引流：200mlX3Hr，3~4ml/(kg.h)进行性血胸表现体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化血胸治疗指征胸穿指征：——小量，静止性引流指征：——中量，静止性手术指征：——大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流——纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸血胸治疗指征胸穿指征：——小量，静止性胸部脏器伤肺部损伤心脏损伤胸部脏器伤肺部损伤肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤意义：多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死率14%~40%。蒋耀光：成人5%~25%特征：咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS肺挫伤意义：肺挫伤——发病机理与病理生理发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小胸压增高----肺出血水肿减压瞬间----胸内负压----肺重复损伤病理生理：ALI&ARDS肺挫伤----血浆与细胞渗出----创伤性湿肺顺应性↓--弥散距离↑---换气障碍----低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气肺挫伤——发病机理与病理生理发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸外科学各论(胸部损伤)--课件肺挫伤：早期诊断胸伤史+表现+胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压胸片肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸润肺挫伤：早期诊断胸伤史+表现+胸片肺挫伤治疗——处理并发症呼吸窘迫征ARDS,adultresp.distresssyndrome诊断：呼吸困难＋换气障碍的血气异常处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机深入讨论连枷胸肺挫伤ARDS肺挫伤治疗——处理并发症呼吸窘迫征ARDS,adultr肺挫伤:治疗肺挫伤治疗，现未统一看法肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？连枷胸？ARDS？肺挫伤的本身？肺本身局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧/ARDS并发症处理肺挫伤:治疗肺挫伤治疗，现未统一看法并发症处理肺挫伤：治疗总原则有效止痛—利于咳嗽清除气道，早作气切机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整肺泡消炎+激素活化肺挫伤：治疗总原则有效止痛—利于咳嗽呼吸窘迫综合征ARDSARDS是继发性的特殊呼衰发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程伤后48Hr出现的急性呼衰换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润伤死者中ARDS构成比1/3伴感染时ARDS发生率38%~78%呼吸窘迫综合征ARDSARDS是继发性的特殊呼衰ARDS:主要病理生理（略）毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流----静脉血掺杂，导致肺氧储减少。肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物—肺泡—毛血管透性增加。肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。ARDS:主要病理生理（略）毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面ARDS治疗机械通气作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。指征（ARDS出现心肺脑症状）：呼吸困难,副呼吸肌肉活跃（肺）微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心）中枢抑制，烦燥昏迷（脑）ARDS治疗机械通气ARDS:机械通气方法间隙指令通气（IMV）+PEEPIMV-锻练呼吸肌PEEP-保肺扩张保护性通气：低潮气+PEEP既预防肺不张又减少通气肺泡伤—急性肺损伤ALI概念俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替临床常见：背部啰音，呼吸音差俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。其他：反比通气，液体通气等ARDS:机械通气方法间隙指令通气（IMV）+PEEPARDS:其他治疗控制液量，排出肺水液体略欠，总量<1500ml，早期利尿。大量激素，早用早撤抗生素感染=ARDS高危首因，病死率高。早防早抗：排痰、肺部体疗、早撤各种插管、预防褥疮菌种药敏、联合用药：静滴10~14日至体温症状消除其他治疗ARDS:其他治疗控制液量，排出肺水营养支持：肠道补充，静脉补充维持心功：肺楔压监测——适当补液维持心排电解质监测与纠正多巴胺、强心剂改善微循环，防止DIC。血管扩张剂早用有效:PG-E1、山莨菪碱做好监测。因为理论上降低肺阻力，改善肺灌流；实际上减轻外周阻力，加大肺分流和外因分流有效抗凝，观察出血ARDS:其他治疗（续）营养支持：肠道补充，静脉补充ARDS:其他治疗（续）胸部气管、支气管损伤胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%~6%，国内报道为1%~2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响胸部气管、支气管损伤胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%~伤因及机制伤因：胸贯通伤、闭合伤、医源性损伤解剖：支气管伤，80%距隆凸2.5cm多为完全断裂，不伴肺及脏器伤机制：未明剪力。环状软骨—气管隆凸固定，肺悬垂两侧。胸廓遇压或肺回弹，隆突气管剪切折断压力。受伤时反射性声门紧闭-气道压高；膈收缩-胸内压高；膈上升动力致支气管断裂伤因及机制伤因：胸贯通伤、闭合伤、医源性损伤病理生理1气管损伤部位？纵隔胸膜破口？隆突以上，常为小裂伤，气入纵隔气管外：气入纵隔—纵隔/皮下气肿—静脉回流—心排下降气管内：血块/组织覆盖破口—保持通气—后期肉芽瘢痕痰液—肺炎肺不张肺纤维化隆突以下：常伴纵隔胸膜破裂—气入胸腔气入胸腔——张力性气胸——心肺障碍病理生理1气管损伤部位？纵隔胸膜破口？病理生理2完全断裂两端错位，远端堵塞——肺不张形成假道——保持通气——后期肉芽瘢痕——肺不张肺纤维化部分断裂保持通气——后期肉芽瘢痕病理生理2完全断裂病理生理3因此，形成病程分期急性期：受伤至一月，治外伤，漏本伤慢性期：病程>1月为慢性气管支气管断裂气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂病理生理3因此，形成病程分期临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史症状急性气道梗阻，呼吸困难咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排张力性气胸，纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显临床表现外伤史气管损伤（trachealinjury）钝伤颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏胸骨折断端后移→胸内气管撕裂穿透伤刎颈→气管部分/完全断裂合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤气管损伤（trachealinjury）钝伤气管损伤的临床表现钝性气管损伤原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔)出血：咯血穿透性气管损伤原发伤道：颈胸伤道/弹道漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔)出血：咯血气管损伤的临床表现钝性气管损伤气管损伤的治疗紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入插管困难，纤镜引导血痰未尽，忌用肌松修补吻合管壁挫伤，切除2~4气管环，再作吻合气管损伤的治疗紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道支气管断裂（单侧）分型Ⅰ型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸Ⅱ型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸难以早诊。约占1/3无气胸Ⅲ型：支气管断裂支气管胸膜瘘、脓气胸狗尾续貂支气管断裂（单侧）分型Ⅰ型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸支气管断裂诊断1X线检查纵隔气肿颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠张力气胸肺下垂征失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般气胸，肺萎于肺门区气影折断CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气支气管断裂诊断1X线检查纵隔气肿支气管断裂诊断2漏气不止胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重纤镜定位确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检慢性断裂病史回顾支气管狭窄-肺炎-肺不张CXR-CT-纤镜-碘油支气管断裂诊断2漏气不止支气管断裂的救治急救处置保持呼吸道通畅胸膜腔和纵膈减压经上述处理较小裂口<1厘米，可渐停止漏气而自愈否则手术治疗首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。支气管断裂的救治急救处置支气管断裂的急诊手术指征张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重胸腔引流持续大量溢气。时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂早期手术可迅速恢复生理功能，远期效好可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连支气管断裂的急诊手术指征支气管断裂的手术步骤麻醉麻醉前行胸腔闭式引流。双腔气管插管开左胸可选细长单腔管直至右主支气管术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环体位和切口侧卧断裂侧或气胸侧后外切口第5-6肋床进胸支气管断裂的手术步骤麻醉支气管断裂的修补吻合探查发现纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端纵切胸膜、显露破口、断端断端修剪、修复吻合裂口断端，间断缝合/对端吻合，粘膜对齐吻合口处理避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除支气管断裂的修补吻合探查发现支气管断裂术后治疗保持呼吸道通畅及时排痰，气管内湿化和用药肺不张，可行纤支镜检吸痰保持引流通畅，促进肺复张抗生素防治感染支气管断裂术后治疗保持呼吸道通畅慢性支气管断裂的治疗适时手术切除狭窄、重建气道、使肺复张成功关键残端显露与游离肺能否复张吻合技术慢性支气管断裂的治疗适时手术心脏损伤心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤心脏损伤心肌挫伤原因车祸、高坠等发生率车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达16%~76%心肌挫伤原因心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天心力衰竭远期并发症：数天~数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘连心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图 血清酶学 心肌核素显像TTE/TEE 单光子发射计算机断层监测ICU内监测ECG、血流动力学、酶学共24hr。如为（--）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过40～72小时后，应长期随访心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)发生率心脏破裂/车祸伤=10%～15%破裂部位最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)发生率心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容临床表现心脏填塞/大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏心脏填塞者，先作心包开窗约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)临床表现心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)心脏刀刺伤heartstab

锐器伤心脏破裂penetratingrupture穿透性心脏损伤penetratingcardiacinjury心脏刀刺伤heartstab

锐器伤心脏破裂pene致伤原因火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜致伤原因影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。心包裂口大小引流情况∝出血速度心包填塞型失血休克型伤