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文档简介

关于病历质量检查工作计划(质管办)一、病历质量检查内容:1.出院病历质量检查2.运行病历质量检查二、病历检查的形式:1.出院病历质量检查形式:原来的检查方式:质管办邀请病案管理委员会专家,对全院所有临床科室的出院病历进行检查,每个医疗组抽取2份病历,每月检查200份左右。现在拟定对重点科室进行病历检查,另外全院的当月死亡病历和自动出院病历为必查病历,检查内容为十八项重度缺陷,邀请专家15名,每位专家检查20份病历,质管办同志检查50-100计0病历扣10分(500元)的标准纳入室质效核。出院病历检查科室安排表检查时间2016年6月下旬2016年7月下旬2016年8月下旬2016年9月下旬2016年10月下旬2016年11月下旬2016年12月下旬

检查科室 检查份数手外科 200泌尿外科 200普外一 200普外二 200口腔外科 200普外四 200普外五1 200普外五2 200骨科一 200骨科二 200骨科三 200心胸外科 200神经外科 200妇产科 200

出院病历月份2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月说明:如该月科室出院患者人数未达200人,检查份数科室出人数为。2.运行病历质量检查形式:在医疗总值班每晚检查运行病历质量的基础上质管办每周邀请病案管理委员会专家深入临床科室检查运行病历质量。运行病历检查科室安排表检查月份2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月

检查科室手外科泌尿外科普外一普外二口腔外科普外四普外五1普外五2骨科一骨科二骨科三心胸外科1.每请4区。2.每位专家每周检查两个科室的病历10历40计历160份。陪同的质管办同志也可以参与检查工作。3.质管办同志负责现场抽取运行病历,病历必须是术后病历、危重患者病历、住院时间较长的患者病历等,并兼顾到各个医疗小组。4.检查重点内容:病历书写审核打印及时性、医患沟通记录、各类知情同意书、委托书签署情况等。5.发现问题当场发放整改意见书,对问题病历拍照留档。附件1: 20重点科室出院病历质量检查表患者姓名:住院号: 出院科别: 主管医师:序号123456789

重度缺陷内容 存在问题字迹潦草难以辨认、不能通读;有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名病历记录系拷贝行为导致的原则性错误使用无电子签名的计算机d历缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录诊断不确切,依据不充分主治医师或上级医师首次查房记录未在48小内,新、、未疗佳人进行点、讨审签科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师和主持者总结发言记录,缺记录者签名及主持者审签应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者总结发言记录,缺记录者签名及主持者审签10 缺病术、录手、位错误11 缺安记录12 植内材条粘病条贴全13 治施或时抢治疗死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录;仅有床位医师14 和主持者总结发言记录,缺记录者签名及主持者审签15 缺检疗、等情书者委签名16 缺扩范知书前的或者托签名17 非本的书者授书者委有份印件18 缺(记录附件2: 2016年重点科室运行病历检查表患者姓名:住院号: 床号: 科别: 主管医师:入院日期: 手术日期:序号 内容1 入院记录2 2小时入出院记录3 2小时入院死亡记录4 首次病程记录5 病危患者病程录6 病重患者病程录7 病情稳定患者病程录8 病危(重)通知书9 修正诊断10主治医师首次查房记录11普通会诊记录

完成人及时限要求经治医师应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院后2小时内完成经治医师2小时内经治医师2小时内经治医师或值班医师小时内经治医师随时记录,每天至少次,具体到分钟经治医师至少天次经治医师至少天记录次病程录患者病情危、重时,即刻书写经治医师在明确诊断后及时完成主治医师于患者入院4小时内经治医师会诊后2小时内

存在问(1是否书写2是否打印3内涵质量)完成良好请用“√”表示,存在问题请具体说明12急会诊记录13上级医师查房记录14疑难病例讨论记录15转出记录16转入记录17阶段小结18抢救记录19有创诊疗操作记录20术前小结21术前讨论记录22手术记录23术后首次病程记录24医患沟通记录25各类知情同意书26授权委托书

经治医师会诊后及时完成经治医师于查房结束后当日完成经治医师于讨论结束后当日完成转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)转入科室医师于患者转入后2小时内完成经治医师每月小结次在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明操作完成后即刻书写经治医师于术前完成经治医师于术前完成术者或一助术后2小时内完成手术医师在患者术后即时完成入院后、术前、出院前进

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