支气管扩张护理课件

支气管扩张1支气管扩张1【目的要求】1.掌握支气管扩张的临床表现、诊断和治疗原则。2.熟悉支气管扩张鉴别诊断。3.了解支气管扩张的病因和发病机制。22【目的要求】1.掌握支气管扩张的临床表现、诊断和治疗原则。3定义大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床特点慢性咳嗽大量脓痰反复咯血33定义大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生4支气管-肺组织感染和支气管阻塞支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调病因和发病机制44支气管-肺组织感染和支气管阻塞支气管先天性发育缺损和遗传因5支气管-肺组织感染(慢支）支气管阻塞（主要病因）支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调（SLE、类风湿性关节炎等

）病因和发病机制管壁质量差压力增加支气管持续性扩张55支气管-肺组织感染(慢支）支气管先天性发育缺损和遗传因素全6三者的关系支气管感染：细菌、结核、曲霉菌

感染

阻塞

支扩66三者的关系支气管感染：细菌、结核、曲霉菌67病因和发病机制支气管先天性发育缺损和遗传因素

Kartagener综合征:是由于支气管软骨和先天支气管发育障碍:巨大气管-支气管症

弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心).先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症与遗传因素有关：肺囊性纤维化等77病因和发病机制支气管先天性发育缺损和遗传因素Kartag8病因和发病机制机体免疫功能失调

类风湿关节炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。88病因和发病机制机体免疫功能失调类风湿关节炎、Crohn9

发病机制支气管－肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅逐渐发展为支气管扩张99发病机制支气管－肺组织感染支气管管壁平支气管扩张bronchiectasisThisisabronchogramthatdemonstratessaccularbronchiectasisontherightinthelowerlobe.Thecontrastmediafillsdilatedbronchi,givingasaccular,dilatedoutline.10支气管扩张bronchiectasisThisisabCT正常.支气管扩张11CT正常.支气管扩张11支气管扩张bronchiectasisShowsdilatedairwaysinbothlowerlobesandinthelingula.Whenseenincrosssection,thedilatedairwayshavearinglikeappearance.

12支气管扩张bronchiectasisShowsdilat1.扩张的好发部位：下叶多于上叶，左侧多于右侧，其次为右肺中叶。原因：下叶多于上叶是由于下叶支气管易发生引流不畅。左侧多于右侧是因为：

⑴左下支气管较右下更细长。

⑵与大气管的角度较大。

⑶受心脏压迫，以上原因导致引流不畅。病理131.扩张的好发部位：病理132.分为柱状扩张、囊状扩张，不规则扩张三种类型。柱状扩张典型X线—轨道征。囊状扩张典型X线—卷发影。3.管壁结构破坏，管腔扩大，腔内多量分泌物，粘膜损伤，支气管动脉扩张，血管瘤。病理142.分为柱状扩张、囊状扩张，不规则扩张病理14151516病理1616病理1617典型病理改变：支气管壁组织的破坏

管腔变形扩大，并可凹陷，腔内含有多量分泌物。

病理(pathology)1717典型病理改变：支气管壁组织的破坏病理(patholo18病理支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状）鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。杯状细胞、粘液细胞增生。毛细血管扩张。1818病理支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构1819病理生理改变取决于支气管病变的数量以及并发肺实质改变的程度

早期：呼吸功能测定正常；病变范围大时：①以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；②低氧血症；③进一步发展肺动脉高压肺心病心衰1919病理生理改变取决于支气管病变的数量以及并发肺实质改变的程20临床表现—症状

慢性咳嗽、伴大量脓痰

反复咯血（50%~70%）

干性支气管扩张（10%）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶（引流好）

反复肺部感染（部位相对较固定）/中央型肺癌

慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血/肺结核

2020临床表现—症状慢性咳嗽、伴大量脓痰2021临床表现根据痰量可分为轻、中、重度

轻度＜10ml中度10~150ml重度

＞150ml静置后痰可分为4层（肺脓肿痰3层）2121临床表现根据痰量可分为轻、中、重度2122临床表现

早期：可无病变较重，反复感染时：固定、持久的湿罗音有时干罗音病程较长的慢性患者可有杵状指(趾)。并发肺气肿、肺心病体征。

体征2222临床表现早期：可无体征22

杵状指23杵状指2324影像学检查纤支镜检查辅助检查2424影像学检查辅助检查2425影像学检查确诊依据胸片:纹理增多、紊乱蜂窝影、卷发影普通CT:双轨征、印戒征HRCT:双轨征、印戒征支气管造影2525影像学检查确诊依据2526影像学检查早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗

胸部平片2626影像学检查早期：一侧或双侧下肺野纹理增多、增粗胸部平片27影像学检查典型X线表现：一侧或双侧下肺野可出现不规则的蜂窝状或卷发状阴影胸部平片2727影像学检查典型X线表现：胸部平片2728影像学检查明确病变部位、形态范围和严重程度，对决定是否手术切除及切除范围提供重要的参考依据。支气管造影2828影像学检查明确病变部位、支气管造影2829高分辨胸CT是确诊支气管扩张的有效手段2929高分辨胸CT是确诊支气管扩张的有效手段29

检查方法与价值支扩CT征象：

轨道征与印戒征1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现：肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意义：表明有支气管扩张30检查方法与价值支扩CT征象：轨道征与印戒征1、“轨道征

检查方法与价值轨道征慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“轨道征”31检查方法与价值轨道征慢性支气管炎继发柱状支气管扩张——“

检查方法与价值印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印戒征”32检查方法与价值印戒征柱状支气管扩张与扫描层面垂直——“印33囊腔内无气液平，与肺大疱或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别3333囊腔内无气液平，与肺大疱或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别3334主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断纤维支气管镜纤支镜检查3434主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断纤维支气管镜辅助检查X线早期轻症者胸片常无特殊发现典型胸片：轨道征、囊状扩张呈卷发状支气管造影过去确诊方法，主要用于外科术前定位CTHRCT可确诊纤支镜可发现部分患者出血原因、阻塞部位、局部灌洗35辅助检查X线早期轻症者胸片常无特殊发现支气管造影过去确诊方法诊断要点

反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童时期诱发支扩的呼吸道感染史，结合X线，CT检查，临床可做出诊断。支气管造影可确诊。36诊断要点反复发作的咳嗽、咳脓性痰、咯血的病史和体征，及儿童六鉴别诊断慢性支气管炎肺脓肿肺结核先天性肺囊肿弥漫性泛细支气管炎掌握相同点及不同点37六鉴别诊断慢性支气管炎掌握相同点及不同点37慢性支气管炎胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气肿。是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳、痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。

38慢性支气管炎胸片示两肺纹理增多增粗、紊乱，下肺野有局限性肺气急性肺脓肿起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味肺内大片状致密阴影，边续模糊，继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，可见液平。可有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸

39急性肺脓肿起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细左侧急性肺脓肿40左侧急性肺脓肿40肺结核低热、盗汗等中毒症状分五型查体：干湿罗音常位于上肺部。X线片及痰结核菌检查可作出诊断。41肺结核低热、盗汗等中毒症状41两上肺浸润性肺结核合并空洞42两上肺浸润性肺结核合并空洞42空洞型肺结核CT表现43空洞型肺结核CT表现43空洞型肺结核CT表现44空洞型肺结核CT表现44先天性肺囊肿

先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。一般常在儿童及青壮年时期出现症状：（1）小的肺囊肿没有明显的症状，（2）囊肿较大时，病人可有胸痛、咳嗽、呼吸困难。（3）合并感染时有发热、咳脓痰或咯血。（4）如因外伤、猛烈啼哭等导致囊肿破裂并发气胸时，病人出现呼吸困难和紫绀。45先天性肺囊肿

先天性肺囊肿是由于肺先天性发育异常所致。4先天性肺囊肿

X线特点1)单一肺囊肿在X线所见的肺野可见一线条轮廓细而清晰的圆形透亮缘。(2)多发性肺囊肿X线可见轮廓清晰的蜂窝状纹理的网，许多大小不等的阴影重叠构成奇异的网。(3)囊内含气或气液均有，与支气管相通形似空洞；若囊内为液体充填，形似肿瘤；若因感染周围肺组织，有浸润现象。深呼吸及变换体位时，囊肿的形态及大小可能改变。

46先天性肺囊肿

X线特点46右肺上叶先天性支气管肺囊肿

CT平扫肺窗示右肺前部有一大的含气空腔。47右肺上叶先天性支气管肺囊肿

CT平扫肺窗示右肺前部有一大的含右侧多发性肺囊肿CT表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环形透亮影（图１），最大的直径约42mm，囊壁菲薄，邻近肺组织有局限性肺气肿，纵隔左移48右侧多发性肺囊肿CT表现右侧肺呈弥漫多数薄壁环形透亮影（图弥漫性泛细支气管炎特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎主要见于亚洲，尤其是日本成人组织学特点：呼吸性支气管壁增厚，管壁全层有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润。临床表现：咳脓性痰，呼吸困难，气流受阻。49弥漫性泛细支气管炎特征：细支气管炎和慢性鼻窦炎49查体：呼吸音低，杵状指不常见。特征性实验室检查：冷凝集试验阳性。该病自然史是进行性呼吸衰竭，伴反复感染，常合并铜绿假单胞菌感染。治疗：低剂量红霉素，每日400-600mg,可有一定疗效，大大改善了预后。50查体：呼吸音低，杵状指不常见。5051治疗(therapy)保持引流通畅促进痰液排出控制感染必要时手术切除。

原则5151治疗(therapy)保持引流通畅原则5152

TB--积极抗结核低免疫球蛋白--补充

（一）治疗基础疾病治疗5252TB--积极抗结核（一）治疗基础疾病治疗5253治疗

轻症氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类氟喹诺酮类

重症

尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢＋氨基糖甙类厌氧菌:

甲硝唑类或克林霉素参考细菌培养及药敏（二）控制感染5353治疗轻症参考细菌培养及药敏（二）控制感染5354支气管舒张剂作用：改善气流受限，帮助清除分泌物（三）改善气流受限治疗5454支气管舒张剂（三）改善气流受限治疗5455祛痰剂（口服/雾化）振动、拍背体位引流纤维支气管镜：吸痰、局部用药

（四）清除气道分泌物治疗5555祛痰剂（口服/雾化）（四）清除气道分泌物治疗55痰液潴留方式56痰液潴留方式56胸部扣拍(percussion)将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，可以使用机械扣拍器，频率3~5次/秒；重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，重复扣击时间1~5分钟。胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用57胸部扣拍(percussion)将手掌微曲成弓行，五指并拢，振动(vibration)用双手掌交叉重叠或并拢在引流肺区带的胸壁，以振动的方式间歇施压让病人深吸一口气，在呼气的同时以频率10~15次/秒振动其胸壁，与扣拍配合应用。58振动(vibration)用双手掌交叉重叠或并拢在引流肺区带咳嗽训练

（Directedcough，DC）患者坐或立位，上身可略倾斜。缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。缓慢吸气重复以上动作。连做2~3次后，休息或正常呼吸后重新开始。59咳嗽训练

（Directedcough，DC）患者坐或立咳嗽辅助对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。此法对最大呼吸肌无力的患者帮助较大。60咳嗽辅助对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可提高引流效果。根据病变不同可有单体位和多种体位引流，痰液较多的病例，引导其将痰逐渐咯出，警惕体位突然改变，大量痰液涌至支气管而不能及时咳出发生窒息。2~4次/d,15~30min/次.61体位引流：过程中间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部，可体位摆放原则病变部位在上，引流支气管开口在下。肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。并根据肺段位置的不同转动身体角度。62体位摆放原则病变部位在上，引流支气管开口在下。626363注意事项每天进行1~3次，每次1/4-1/3小时夜间分泌物容易潴留