房颤导管消融适应症掌握课件

房颤导管消融适应症掌握河北医科大学第二医院心内四科常亮1房颤导管消融适应症掌握河北医科大学第二医院心内四科常亮心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤NEJM.1997:1360EugeneBraunwald2心血管病领域两个新的流行病:心力衰竭和房颤NEJM.199房颤的流行病学2010年，全球共3350万AF患者估计20岁以上人群患病率3%国内2004年资料，35岁以上：0.77%危险因素：高血压、心衰、CAD、瓣膜病、肥胖、DM、CKD2016ESCAF指南3房颤的流行病学2010年，全球共3350万AF患者2016房颤的导管消融指征-2016ESCAF指南

阵发性房颤，导管消融可作为首选治疗方案术中没必要停用口服抗凝药，术后抗凝至少8周不管是射频还是冷冻，均应隔离肺静脉4房颤的导管消融指征-2016ESCAF指南

阵发性房颤药物治疗无效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融-IIa房颤消融可以作为AF相关心动过缓避免按照起搏器的选择房颤伴心衰推荐消融，尤其怀疑心动过速心肌病者2016ESCAF指南：持续性房颤的导管消融5药物治疗无效的持续性和长程持续房颤推荐导管或外科消融-IIa2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECEAF导管外科消融共识

药物治疗无效的持续性房颤-IIa药物治疗无效的长程持续房颤-IIb62017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAE关于房颤导管消融的顾虑成功率安全性费用7关于房颤导管消融的顾虑成功率安全性费用7房颤的机制

驱动灶的发现开创导管消融时代NEJM.1998:659MichelHaïssaguerre90%以上的阵发性AF驱动灶位于肺静脉病因-肺静脉内异常电活动8房颤的机制

驱动灶的发现开创导管消融时代NEJM.1998:1999年国内首次报道房颤导管消融马长生中国起搏和电生理杂志1999:13491999年国内首次报道房颤导管消融马长生9双侧肺移植后几乎无房颤发生

进一步证实肺静脉与房颤发生密切相关EurHeartJ.2010Jul1110双侧肺移植后几乎无房颤发生

进一步证实肺静脉与房颤发生密切相PAF导管消融5年疗效一次消融多次消融1次消融，5年成功率46.6%多次消融5年成功率79.5%复发因素：肺静脉传导恢复Circulation.2010;122:236811PAF导管消融5年疗效一次消融多次消融1次消融，5年成功率4长程持续性房颤导管消融5年成功率-德国汉堡数据持续时间小于2年的效果好JAmCollCardiol2012;60:1921–9

12长程持续性房颤导管消融5年成功率-德国汉堡数据持续时间小于2房颤导管消融5年成功率-法国波尔多数据阵发，持续，长程持续房颤5年随访JAmCollCardiol2011;57:160–6

13房颤导管消融5年成功率-法国波尔多数据阵发，持续，长程持续房导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因病人例数心脏压塞8中风5心房-食管瘘5大叶性肺炎2心肌梗死1难治性尖端扭转型室速1突发的呼吸衰竭1心包外肺静脉穿孔1单侧的肺静脉闭塞1JACC2009:17981995-2006，162中心32569例，共死亡32例14导管消融致命并发症发生率0.1%死亡原因病人例数心脏压塞房颤导管消融评价阵发房颤-效果较好持续性房颤-成功率不能令人满意安全性-熟练术者，安全性高费用-较高15房颤导管消融评价阵发房颤-效果较好15有替代治疗吗？药物左心耳封堵16有替代治疗吗？药物左心耳封堵16AF的危害-不仅仅是血栓增加死亡率20-30%卒中归因于AFAF可导致左心功能不全AF导致认知功能障碍和痴呆2016ESCAF指南AF导致的死亡主要来自猝死和心衰17AF的危害-不仅仅是血栓增加死亡率2016ESCAF指房颤导致心肌病和加重心衰Circulation.2004;109:2839-2843

18房颤导致心肌病和加重心衰Circulation.2004;心衰患者中房颤患病率不同临床研究、不同心功能NYHA分级下患病率AmJCardiol2003;91(suppl):2D–8D

19心衰患者中房颤患病率不同临床研究、不同心功能NYHA分级下患房颤RR间期短-长-短诱发VT缺血性心肌病患者HeartRhythm2018,720房颤RR间期短-长-短诱发VT缺血性心肌病患者Heart左心耳封堵：预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状21左心耳封堵：预防了血栓，预防不了心衰和猝死，不改善症状21药物治疗效果欠佳n10111054897163341015063155随访（月）15.66312121215122.76普罗帕酮22药物治疗效果欠佳n10111054897163341015n2013156589182249190随访（月）15.612122112126胺碘酮多菲利特药物治疗效果欠佳23n2013156589182249190随访（月）15.AF&HF:药物治疗

维持窦律vs控制心率

1376名HF（LVEF＜0.35）合并AF的患者随机分为节律控制组和心率控制组节律控制组首选胺碘酮，次选索他洛尔或多非利特，根据情况可以多次电复律使用普通心电图进行随访平均随访37个月，观察心血管死亡率NEnglJMed2008;358:2667-77

24AF&HF:药物治疗

维持窦律vs控制心率

1376名HF两组使用药物情况NEnglJMed2008;358:2667-77

25两组使用药物情况NEnglJMed2008;358:窦性心律维持率NEnglJMed2008;358:2667-77

26窦性心律维持率NEnglJMed2008;358:2节律控制对死亡和卒中率无影响NEnglJMed2008;358:2667-77

27节律控制对死亡和卒中率无影响NEnglJMed200节律控制不减轻心衰症状NEnglJMed2008;358:2667-77

28节律控制不减轻心衰症状NEnglJMed2008;3结论使用药物进行节律控制和心率控制不降低心衰合并房颤患者心血管死亡率NEnglJMed2008;358:2667-77

29结论使用药物进行节律控制和心率控制NEnglJMedΒ受体阻滞剂不改善HF&AF患者住院率Lancet.

2014Dec20;384(9961):2235-43.SRAF30Β受体阻滞剂不改善HF&AF患者住院率Lancet.

201Β受体阻滞剂不改善HF&AF患者预后SRAFLancet.

2014Dec20;384(9961):2235-43.31Β受体阻滞剂不改善HF&AF患者预后SRAFLancet.

伴AF的HF，B受体阻滞剂改善预后作用不确定2016ESCHF指南32伴AF的HF，B受体阻滞剂改善预后作用不确定2016ESC药物治疗总结改善症状预防血栓栓塞不改善伴有心衰患者的预后33药物治疗总结改善症状33AF&HF:导管消融vs药物治疗随机对照研究入选患者363名HF（LVEF＜0.35）伴AF（阵发或持续）患者随访37.8个月NEnglJMed2018;378:417-2734AF&HF:导管消融vs药物治疗随机对照研究NEngl导管消融成功率通过ICD记录数据进行随访，60个月时导管消融组63.1%维持SR，对照组为21.7%导管消融组LVEF绝对值提高0.08NEnglJMed2018;378:417-2735导管消融成功率通过ICD记录数据进行随访，60个月时NEn导管消融降低死亡率NEnglJMed2018;378:417-2736导管消融降低死亡率NEnglJMed2018;378导管消融降低心衰住院率NEnglJMed2018;378:417-2737导管消融降低心衰住院率NEnglJMed2018;3HFpEF&AF：导管消融疗效回顾性分析230名HF合并AF接受导管消融治疗的患者其中HFrEF97例（42.2%），HFpEF133例（57.8%）观察症状改善、不良事件、NYHA和心律失常复发HeartRhythm2018;15:651–657

38HFpEF&AF：导管消融疗效回顾性分析230名HF合并AF导管消融明细改善心功能HeartRhythm2018;15:651–657

39导管消融明细改善心功能HeartRhythm2018;1导管消融明显改善症状HeartRhythm2018;15:651–657

40导管消融明显改善症状HeartRhythm2018;15导管消融：HFpEF和HFrEF同样的获益HeartRhythm2018;15:651–657

41导管消融：HFpEF和HFrEF同样的获益HeartRhHF合并AF导管消融