凝血和抗凝血平衡紊乱课件

第九章凝血和抗凝血平衡紊乱第九章凝血和抗凝血平衡紊乱1第一节

正常机体凝血和抗凝血的平衡凝血系统抗凝血系统凝血和抗凝血平衡的调节第一节

正常机体凝血和抗凝血的平衡凝血系统2一、凝血系统BloodClottingMechanisms内源性凝血系统外源性凝血系统一、凝血系统内源性凝血系统3凝血瀑布反应

coagulationgcascade凝血瀑布反应

coagulationgcascade4（一）外源性凝血系统

(ExtrinsiccoagulationPathway)（一）外源性凝血系统

(Extrinsi5（二）内源性凝血系统

(IntrinsiccoagulationPathway)（二）内源性凝血系统

(Intrins6凝血过程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

3.纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）凝血过程1.凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（II）7关键：凝血酶活化关键：凝血酶活化8二、抗凝血系统Anticoagulation

System体液抗凝

组织因子途径抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物：

ATIII等蛋白C系统肝素细胞抗凝单核巨噬细胞

吞噬作用肝细胞

合成：PC、ATⅢ、PLg灭活：FⅨa、FⅩa、FⅪa内皮细胞二、抗凝血系统体液抗凝细胞抗凝9（一）组织因子途径抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)来源：内皮细胞产生作用：抑制FⅩa活性形成TF-FⅦa-TFPI-FⅩa复合体，抑制TF-FⅦa（一）组织因子途径抑制物来源：内皮细胞产生10（二）丝氨酸蛋白酶抑制物成员：

抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）：凝血酶肝素辅因子Ⅱ（HC-Ⅱ）：凝血酶蛋白酶连接素-1（PN-1）：凝血酶C1酯酶抑制因子(C1esteraseinhibitor)：KK和活化补体成分α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)：FXIa

α2-巨球蛋白(α2-MG)：凝血酶、FXa

前列环素（PGI2）、NO、ADP酶(ADPase)等（二）丝氨酸蛋白酶抑制物成员：11抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin抑制凝血酶抗凝血酶Ⅲ抑制Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100抗凝血酶Ⅲ和肝素抑制凝血酶抗凝血酶Ⅲ抑制Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa12（三）蛋白C系统ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化完好内皮细胞表面蛋白C（三）蛋白C系统凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失13受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物抑制作用:三、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)Ⅻa前激肽释放酶抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶原纤维纤维蛋白激肽释放酶尿激酶14机体抗凝因素Clot-inhibitingFactors激活内源性抗凝物质激活纤维蛋白溶解系统血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子机体抗凝因素激活内源性抗凝物质15四、凝血与抗凝血平衡调节内皮细胞分子网络肝脏、脾脏四、凝血与抗凝血平衡调节内皮细胞16抗凝1.提供物理屏障2.抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADPase)3.抗凝作用(TFPI,血栓调节蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子)4.纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)（一）血管内皮细胞的调节促凝1.表达组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等2.结合FXIa、FIXa、FX、FXa，使凝血过程局限化3.分泌多种黏附分子4.分泌纤溶酶原激活物抑制物抗凝1.提供物理屏障（一）血管内皮细胞的调节促凝1.表达组织17激活促进灭活抑制来源转化（二）分子网络激活促进灭活抑制来源转化（二）分子网络18纤溶系统抗凝血系统凝血系统纤溶系统抗凝血系统凝血系统19凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型血栓形成：缺血止、凝血功能障碍：出血纤溶功能亢进:出血凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型血栓形成：缺血20第三节弥散性血管内凝血DisseminatedIntravascularCoagulation(DIC)第三节弥散性血管内凝血21

实验室检查（括号内是正常值）：Hb：70g/L（110~150）RBC：2.71012/L（3.5~5.012/L）外周血：见裂体细胞血小板：85109/L（100~300109/L）纤维蛋白原：1.78g/L（2~4g/L）凝血酶原时间：20.9秒（12~14）3P试验：阳性（阴性）尿：蛋白+++，RBC++病例：患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少发生了什么？为什么？4h后复查：

血小板；75109/L，纤维蛋白原：1.6g/L实验室检查（括号内是正常值）：病例：患者，女，26岁,妊娠22弥散性血管内凝血：由不同原因引起的以全身性血管内凝血与抗凝血系统相继激活为特征的获得性综合征DIC概念血液凝固性先升高，后降低广泛性微血栓形成，后出血弥散性血管内凝血：DIC概念血液凝固性先升高，后降低23DIC特点弥散性：变化发生于全身多个部位不局限于局部组织和器官血管内凝血：以凝血系统功能障碍为主要特征若不治疗，则以凝血始，以出血终表现为出血、休克和器官功能障碍DIC特点弥散性：变化发生于全身多个24凝血和抗凝血平衡紊乱课件25一、DIC的病因和诱因一、26病因感染性疾病：主要为脓毒败血症，最常见病因细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染恶性肿瘤：DIC发生第二位原因造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤

妇产科疾病：病理产科、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产等手术及创伤：富含TF器官的外科大手术，前列腺手术等

其他：毒蛇咬伤、血液系统疾病

病因感染性疾病：主要为脓毒败血症，最常见病因恶性肿瘤：27诱因单核吞噬细胞系统功能障碍诱因单核吞噬细胞系统功能障碍28单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损

巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损巨噬细胞吞噬清除活化的凝29诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠

酸中毒

诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠酸中毒30血液的高凝状态机制妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多酸中毒内皮受损肝素活性降低凝血因子活性增高血液凝固性↑血液的高凝状态机制妊娠血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物31诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠

酸中毒

微循环障碍

诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠酸中毒微循环障32血液快速流动轴流边流血液快速流动轴流边流33血液快速流动血液快速流动34血液快速流动血液快速流动35血液快速流动血液快速流动36血液快速流动血液快速流动37血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流38血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流39血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流40血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流41血液流动缓慢轴流边流血液流动缓慢轴流边流42血液流动缓慢轴流边流内皮细胞损伤促凝物质清除减少血液流动缓慢轴流边流内皮细胞损伤43诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠

酸中毒

微循环障碍

不正确应用纤溶抑制剂

诱因单核吞噬细胞系统功能障碍妊娠酸中毒微循环障44二、DIC的发病机制二、45DIC病理生理环节纤维蛋白沉积的始动——组织因子依赖性血液凝固传统的理论：

DIC起因于内源/外源凝血途径的启动近15年的观点：DIC由外源凝血途径(TF/Ⅶa)DIC病理生理环节46二.DIC的发病机制（一）组织损伤原因：

手术、创伤、产科意外、肿瘤、感染

机制：TF大量表达，形成TF-FⅦ-FⅦa复合物，启动外源性凝血系统二.DIC的发病机制（一）组织损伤原因：47Tissuefactor,TF性质：（thromboplastin,CD142),263aa,跨膜糖蛋白表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达作用：VII因子受体，含r-羧基谷氨酸（Gla),Ca2+结合氨基酸Tissuefactor,TF性质：（thrombopla48DIC时，TF致血液凝固的依据：在实验性败血症或内毒血症模型，凝血酶生成呈TF/FⅦa依赖性，没有其它凝血因子激活的依据在实验性败血症模型，抑制TF/FⅦa途径，可完全抑制凝血酶的生成和纤维蛋白沉积体内研究及对败血症病人的观察证实：内毒素和促炎性细胞因子可诱导单核细胞的组织因子表达DIC时，TF致血液凝固的依据：49（二）血管内皮细胞受损原因：

内毒素、病毒、缺氧

（二）血管内皮细胞受损原因：内毒素、病毒、缺氧50

血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）血小板附着受损的内皮细正常内皮细胞（电镜扫描）512.胶原暴露，激活内凝系统1.释放TF，激活外凝系统血管结构示意图3.促进血小板黏附、释放受损VEC产生:FV、vWF等凝血因子增多；VEC产生减少:TEPI、AT-Ⅲ、TM

PGI2等抗凝物质ⅫⅫa

胶原固相激活KPK4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡机制：2.胶原暴露，激活内凝系统1.释放TF，激活外凝系统血管结构52(三)血细胞损伤

1.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：

RBC破坏释放ADP和磷脂(三)血细胞损伤

1.红细胞损伤532.白细胞损伤原因：内毒素、白血病机制：释放TF和凝血活酶样物质，启动外凝系统2.白细胞损伤54FibrinPlateletsRBCsWhiteThrombusFibrinPlateletsRBCsCoagulationThrombus

HighFlow SlowFlowPlatelets:RoleinThrombosisRBCs,redbloodcells.FibrinPlateletsRBCsWhiteThrom55（四）其它1.急性胰腺炎：

直接激活FⅩ和凝血酶原增强FⅧ和FⅤ活性，促使凝血酶形成2.羊水栓塞：

富含TF，启动外内源性凝血途径通过表面接触而激活FⅫ，启动内源性凝血途径3.异常颗粒入血：转移癌、细菌直接激活FⅫ4.外源性毒素入血：蛇毒直接激活FⅩ

（四）其它1.急性胰腺炎：56凝血和抗凝血平衡紊乱课件57感染？

DIC感染？DIC58三、DIC分期和分型三、DIC分期和分型59（一）DIC的分期1.高凝期凝血系统激活，Ⅱa，血液高凝（一）DIC的分期1.高凝期60DIC时，抗凝物的改变：败血症患者，体内抗凝血酶水平降低至30%；败血症状态，血浆蛋白C浓度↓原因包括：消耗↑；肝脏合成不足；血管渗漏等TFPI在DIC中的改变：---DIC时，TFPI中度↓---实验性菌血症或内毒素诱导的凝血激活，可通过给予高剂量重组的TFPI而减轻或抑制。DIC时，抗凝物的改变：61DIC时纤溶活性抑制：实验性的DIC模型提示：在凝血因子最大限度激活的同时，纤溶系统功能明显降低或削弱实验性的内毒素血症可快速产生纤溶活性↑，而随之以PAI-1持续性地增加为主要特点，从而抑制纤溶活性DIC时纤溶活性抑制：62（一）DIC的分期1.高凝期凝血系统激活，Ⅱa，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物质减少，纤溶系统激活，血液凝固性，出血3.继发性纤溶亢进期纤溶酶，FDP；血液凝固性，出血加重（一）DIC的分期1.高凝期63（二）DIC的分型1.按发生速度：急性亚急性慢性（二）DIC的分型1.按发生速度：64

2.按代偿情况2.按代偿情况65四、DIC时机体的功能代谢变化

四、66（一）凝血功能障碍

出血

机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活：凝血因子水解3.血管壁损伤4.纤维蛋白（原）降解产物的形成出现早、发生率高、来势凶猛（一）凝血功能障碍出血机制：出现早、发生率高、来势凶67DIC出血（腹主动脉瘤术后）DIC出血（腹主动脉瘤术后）68大的主动脉血管瘤巨大血管瘤(kasabach-merritt综合征)凝血因子局部/过度活化↓“溢流”入体循环↓DIC凝血和抗凝血平衡紊乱课件69内皮受损XIIXIIaXIIf纤溶酶原激活物激肽释放酶脏器栓塞纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶水解凝血因子形成FDP出血继发纤溶亢进内皮受损XIIXIIaXIIf纤溶酶原激肽释脏器栓塞纤溶酶原70FDP概念：纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的多肽碎片作用：1抑制I多聚体形成2抗IIa3抑制Plt聚集FDP概念：作用：71凝血和抗凝血平衡紊乱课件72FDP检测D-二聚体检查：纤溶酶水解产生D碎片免疫学方法检测DD二聚体

继发性纤溶亢进指标3P试验(plasmaprotaminparacoagunationtest)：XFM可溶鱼精蛋白XFMFM沉淀DDFDP检测3P试验XFM可溶鱼精蛋白XFM73（二）循环功能障碍—休克机制：

1.广泛微循环栓塞2.血管床容量扩大微血管扩张及通透性

（激肽、组胺、FDP）3.血容量减少4.心输出量

5.出血有效循环血量减少（二）循环功能障碍—休克机制：有效循环血量减少74（三）器官功能障碍微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死功能衰竭（三）器官功能障碍微血栓形成器官缺血，缺氧组织坏死功能75肺—呼吸功能障碍肾—肾功能障碍心—心泵功能障碍肾上腺皮质—华-佛综合症垂体—席汉综合症

心肌中的微血栓肝内微血栓肺—呼吸功能障碍心肌中的微血栓肝内微血栓76

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓肾内微血栓肺泡肺内微血栓77（四）微血管病性溶血性贫血

（microangiopathichemolyticanemia,MHA)

（四）微血管病性溶血性贫血

（microangiopathi78概念：

红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血特点：

外周血见裂体细胞（schistocyte)机制：

1.红细胞被机械性破坏2.红细胞变形能力

概念：79凝血和抗凝血平衡紊乱课件80RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右52081凝血和抗凝血平衡紊乱课件82五、DIC的诊断与防治五、DIC的诊断与防治83对临床常用的DIC诊断的实验室检测参数的评价没有任何单一的实验室检查指标能够敏感和特异到肯定性诊断DIC血管可溶性纤维蛋白测定对DIC是重要的，敏感性90%~100%，但特异性低，不能定量FDP测定简单/快速(如乳胶凝集试验)，但特异性较低，在炎