阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平治疗心脑合病疗效和安全性的mea分析

阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平治疗心脑合病疗效和安全性的mea分析

心脑结合疾病是指由石膏脂运动异常、心脉和脑脉血液运行不畅以及静脉阻塞引起的疾病，即由西医冠状动脉粥样硬化引起的硬化性脑梗死。阿托伐他汀与苯磺酸氨氯地平联合治疗冠心病心绞痛合并动脉粥样硬化性脑梗死是较为完善的治疗方法1数据和方法1.1观察组治疗标准临床试验纳入病例均为冠心病合并脑梗死病人,不受年龄、性别及种族的限制,疾病病程及临床分型不限。在文献中明确说明使用“随机”方法的随机对照试验。试验组明确提及使用阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平加常规治疗,对照组接受苯磺酸氨氯地平加常规治疗或单纯常规治疗心脑合病,疗程4周或4周以上。预期获得的结局判定标准至少包括:(1)临床疗效;(2)血脂水平[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)];(3)血清心肌酶水平[乳酸脱氢酶(LDH)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)];(4)神经功能缺损评分[欧洲卒中量表(ESS)];(5)不良反应。1.2检索策略的检索策略中文文献检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM),外文文献检索PubMed和Cochrane图书馆。文献检索年限从建库到2017年1月6日,检索语种为中文、英文。CNKI专业检索的检索策略为:(FT=‘阿托伐他汀’)AND(AB=‘胸痹’+‘心痛’+‘心绞痛’+‘冠心病’+‘冠状动脉粥样硬化性心脏病’)AND(AB=‘脑梗死’+‘脑梗塞’+‘卒中’+‘脑血栓’+‘腔隙性梗死’+‘腔隙性脑梗死’+‘脑栓塞’+‘中风’)AND(FT=‘随机’)。万方专业检索的检索策略为:(“阿托伐他汀”)and(abstract=“胸痹”or“心痛”or“心绞痛”or“冠心病”or“冠状动脉粥样硬化性心脏病”)and(abstract=“脑梗死”or“脑梗塞”or“卒中”or“脑血栓”or“腔隙性梗死”or“腔隙性脑梗死”or“脑栓塞”or“中风”)and“随机”。VIP专业检索的检索策略为:(R=胸痹+心痛+心绞痛+冠心病+冠状动脉粥样硬化性心脏病)*(R=脑梗死+脑梗塞+卒中+脑血栓+腔隙性梗死+腔隙性脑梗死+脑栓塞+中风)*(U=阿托伐他汀)*(U=随机)。CBM历史检索的检索策略为:(abstract=“脑梗死”or“脑梗塞”or“卒中”or“脑血栓”or“腔隙性梗死”or“腔隙性脑梗死”or“脑栓塞”or“中风”)and(abstract=“胸痹”or“心痛”or“心绞痛”or“冠心病”or“冠状动脉粥样硬化性心脏病”)and(“阿托伐他汀”)and(“随机”)。PubMed及Cochrone图书馆检索策略为:(#1)and(#2)and(#3)and(#4),“#1Allfields:Atorvastatin”、“#2Abstract:anginaorcoronaryheartdiseaseorCHDorchestpain”、“#3Abstract:cerebralinfarctionorischemicstroke”、“#4Allfields:random”。1.3文献筛选和数据提取根据检索策略查找文献,应用NoteExpress2.8.1软件建立文献管理数据库导入文献,删除重复的文献后,通过阅读标题和摘要,删除非冠心病治疗相关研究、非从脾论治研究、动物实验、理论探讨、传统综述、经验总结、个案报道、队列研究、调查报告、文献研究、病例对照研究、护理干预以及其他观察性研究等明显无关的文献。获取题录初筛后剩余相关研究报告的全文。根据纳入及排除标准再次筛选文献。确定入选的文献,使用Excel表建立自拟“文献数据提取与评价表格”,提取内容包括:纳入研究的基本信息、研究对象特征、疗程、样本含量(试验组/对照组)、年龄、性别、干预措施、诊断标准、结局指标、不良反应等。正式提取资料前对数据提取表作预试验。两名研究者对文献进行独立的提取及评价,选择试验。上述过程中遇不一致意见协商解决。根据Cochrane系统评价员手册1.4数据处理和分析本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件对收集的数据进行Meta分析。指标若为二分类资料则使用相对危险度(RR)描述,若为计量资料则采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD),两者均以95%可信区间(95%CI)表示。异质性检验结果I2结果2.1文献检索的情况CNKI检索到384篇,万方检索到168篇,VIP检索到52篇,CBM检索到53篇,PubMed检索到1篇,Cochrane图书馆检索到1篇,共计659篇。将文献题录导入NoteExpress2.8.1软件,查重后剩余492篇。通过阅读标题和摘要,排除明显无关的文献467篇,下载并阅读余下的25篇文献全文,根据纳入标准及排除标准筛选文献,并删除重复研究,最终确定纳入研究13项2.2纳入及排除标准13篇文献发表于2014年—2016年,研究地点均为中国大陆。共纳入1358例受试者,无脱落或失访受试者,样本含量72例~216例,病人年龄35岁~80岁。所有纳入的RCT均对试验组和对照组的基线情况(包括年龄、性别、病程、并发症等方面)进行了比较。2.3方法的质量评价根据Cochrane系统评价员手册2.4临床疗效2.4.1两组治疗组和对照组的治疗组见表1氯地平组临床疗效比较有临床疗效研究10项,共1090例,治疗组545例,对照组545例。经统计学检验不存在异质性(P=1.00,I2.4.2托吡酯和苯丙烯酸-磺酸铵的联合治疗组与纯治疗组之间的临床疗效进行了比较有临床疗效研究2项,共计192例,治疗组96例,对照组96例。经统计学检验不存在异质性(P=0.70,I2.5血脂水平2.5.1将苯磺酸铵和特芬那加-阿托帕亚胺的常规治疗组和苯磺酸铵的常规治疗组进行比较2.5.1.1总胆固醇有TC研究8项,共计768例,治疗组384例,对照组384例。经统计学检验不存在异质性(P=0.69,I2.5.1.2.三醇甘油有TG研究8项,共计768例,治疗组384例,对照组384例。经统计学检验存在异质性(P=0.008,I2.5.1.3低密度脂肪醇有LDL-C的研究8项,共计768例,治疗组384例,对照组384例。经统计学检验存在较大异质性(P<0.00001,I2.5.2用苯磺酸氨基丙烯酸酯的传统治疗组和纯传统治疗组进行比较2.5.2.1总胆固醇有TC的研究3项,共计268例,治疗组136例,对照组132例。经统计学检验存在较大异质性(P<0.00001,I2.5.2.2低密度脂肪醇有LDL-C的研究3项,共计268例,治疗组136例,对照组132例。经统计学检验存在较大异质性(P<0.00001,I2.5.2.3.高密度脂肪醇有HDL-C的研究3项,共计268例,治疗组136例,对照组132例。经统计学检验存在异质性(P=0.009,I2.6血清心肌酶水平2.6.1硫酸脱氢酶有LDH的研究3项,共计268例,治疗组136例,对照组132例。经统计学检验存在异质性(P=0.09,I2.6.2磷酸肌酸激酶同工酶有CK-MB的研究3项,共计268例,治疗组136例,对照组132例。经统计学检验存在较大异质性(P<0.00001,I2.7ess评分，gac，e2.7.1亚托沙酯和苯丙烯酸酯的常规治疗组与苯磺酸铵的传统治疗组进行了比较有ESS评分的研究2项,共计322例,治疗组161例,对照组161例。经统计学检验不存在异质性(P=0.33,I2.7.2用苯磺酸氨基丙烯酸酯的传统治疗组和纯传统治疗组进行比较有ESS评分的研究2项,共计148例,治疗组76例,对照组72例。经统计学检验不存在异质性(P=0.96,I2.8副作用2.8.1不良反应的发生情况有4项研究对不良反应进行了描述,其中,治疗组发生不良反应9例,包括心悸1例,头晕1例,头痛2例,恶心2例,肝肾功能变化3例;对照组发生不良反应22例,包括心悸6例,头晕5例,头痛4例,恶心2例,肝肾功能变化5例。经对症处理后均好转,未见其他不良反应。有不良反应的研究4项,共计466例,治疗组233例,对照组233例。经统计学检验存在异质性(P=0.24,I2.8.2两组不良反应的比较有1项研究对不良反应进行了描述,其中,治疗组发生不良反应的有5例,包括心悸3例,头晕2例;对照组发生不良反应的有4例,包括心悸1例,头晕2例,头痛1例。且对两组病人给予对症处理后,症状均缓解或消失,未对后续研究产生影响。2.9纵坐标的倒0分别以纳入研究的相对危险度(RR)值为横坐标,以SE[log(RR)]为纵坐标绘制倒漏斗图。根据阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平组与苯磺酸氨氯地平组治疗心脑合病的临床疗效制作漏斗图。漏斗图不完全对称,提示纳入的文献可能存在发表偏倚。详见图16。2.10敏感性分析比较所有指标的随机效应模型与固定效应模型,两者结果一致,结果显示Meta分析结果稳定可用。2.11常规治疗和临床疗效的证据等级根据推荐等级的评估、制定与评价(GRADE)分级标准对纳入的13项随机对照试验进行证据分级,阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平加常规治疗与苯磺酸氨氯地平加常规治疗比较的临床疗效、TC、TG和ESS评分的证据等级为中级质量,即未来高质量随机对照试验的研究结果有可能对该结局疗效的效应值估算产生更大的把握度和可信度。阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平加常规治疗与单纯常规治疗比较的临床疗效、HDL-C、LDH和ESS评分的证据等级,由于试验方法学质量低和发表偏倚为低质量,即未来高质量随机对照试验的研究结果有可能改变当前结局疗效的效应值估算。详见表3。3纳入研究的基本特征与局限性他汀类药物除传统的降脂作用外,还具有抑制炎症反应、稳定内皮功能、稳定斑块、促进凋亡、抑制平滑肌细胞的增生、抑制血小板的凝集等功能本研究共纳入13项研究,根据现有证据,阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平治疗心脑合病可能改善病人血脂水平,降低病人血清心肌酶水平,提高神经功能缺损评分,提高临床疗效,且不良反应少。但由于纳入的RCT质量整体不高,故仍需更多高质量研究以增加证据的强度。除了系统评价本身的局限性以外,本篇系统评价可能还具有一些自己的局限性。如本研究纳入的13篇文献仅收录了汉语、英语两种语种的文章,且未包含专题讨论记录、未发表文献以及政府研究报告等文献,这样可能会漏掉一些为本篇系统评价提供证据支持的参考文献,这也可能是本项研究应用到漏斗图检测的临床疗效指标存在发表偏倚的原因。本项研究纳入的试验研究地点均为中国大陆,也使得本研究的结果应用范围存在一定的局限性。本研究纳入的13项研究方法学质量部分较低,虽然所有随机对照试验研究均提及“随机”字样,但具体的随机方法有6项研究未提及,且所有研究均未提及分配方案的隐藏方法及盲法的使用,所有研究均为与苯磺酸氨氯地平加常规治疗或单纯常规治疗而未使用安慰剂对照,这些均使得纳入的文献更容易产生偏倚。以上影响文献质量的因素均影响了本系统评价的证据等级。本篇系统评价纳入的部分文献未明确提出研究对象要符合国际或是国内冠心病及脑梗死的诊断标准,故对于纳入的研究对象的标准不能做到完全统一。本研究纳入的心脑合病病人病情及病程不能够完全统一,可能是影响评价指标Meta分析结果的重要因素。纳入的研究治疗方法为阿托伐他汀联合苯磺酸氨氯地平加常规治疗与苯磺酸氨氯地平加常规治疗或单纯常规治疗对照,各项研究的常规治疗方法内容不能完全统一,所有纳入研究治疗的周期范围为4周~8周,不同的基础治疗及疗程对于治疗心脑合病病人的疗效存在一定的影响,亦可能是部分研究M